Болезнь как переживание и поведение во время болезни
Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень, ухо заболевает не отдельно, в патологическом процессе принимает участие вся личность, полностью. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно влиять на нас, заставляя уделять себе внимание, заниматься этими болезнями. При заболеваниях даже такого порядка и у самых дисциплинированных людей могут появиться опасения, они не могут, как обычно выполнять свои трудовые обязанности, всплывают воспоминания о прежних болезнях, портится настроение. Весьма остроумна несколько перефразированная для нашего случая мудрость: "Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты". Конечно, наряду со всеми этими факторами основное значение имеет само заболевание, патологический процесс (например, доброкачественная или злокачественная опухоль), его распространение, протяженность и т. п. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Важно и третье "слагаемое", которое носит социально-психологический, социологический характер: это связи больного человека с другими людьми, с коллективом и их взаимовлияние.
Все описанное выше и подробнее анализируемое ниже отдельные авторы обобщают под термином "поведение во время болезни". В благоприятном случае больной в результате разъяснения врача старается принять к сведению симптомы заболевания и сам факт его, приспособиться к создавшейся ситуации. Это приводит к лучшим контактам с лечащим персоналом, лучше становятся и шансы на выздоровление. В других же случаях, если человек не знает, чем он болен или что он болен вообще, возникают различные патологические реакции, больной плохо приспосабливается или вообще не способен приспособиться к сложившейся ситуации. Он вообще не идет к врачу или обращается к нему за помощью, когда уже поздно. Возникают различные осложнения, которые затрудняют восстановление здоровья, возвращение к полезному труду. Именно поэтому так важно узнать больного и понять его, понять, что происходит в душе страдающего человека. Это может способствовать лучшему приспособлению его к новой ситуации, успешному лечению и выздоровлению.
Прежде всего, остановимся на том, что такое сама болезнь (здесь в целом речь пойдет о телесном, физическом заболевании). В удивительном царстве человеческого организма появляется какая-то ошибка. О происшедшем изменении и временном или длительном расстройстве мы узнаем благодаря идущим изнутри раздражениям, ощущениям. Случается, что безупречные до того функции нарушаются, а то и вообще прекращаются, например, становится ограниченной подвижность, а затем наступает паралич. Например, в случае воспаления или иных изменений можно получить определенную информацию благодаря тактильным ощущениям, зрительным (видим покраснение кожи, отек) и пр. Однако не всегда нарушения функций, патологические изменения ощущаются в должной мере. Бывает, что заболевший орган посылает импульсы-раздражители, но они настолько слабые, что получили название подпороговых, эти раздражители вызывают определенные ощущения, чувства, мысли, воздействуют на наше физическое и психическое состояние, на наше общее самочувствие. Большое влияние на формирование психической реакции, связанной с заболеванием, оказывают распространение и интенсивность патологического процесса, сумма всех вызываемых им ощущений.
Первая "встреча" с болезнью может быть внезапной, когда нарушение функции, боль, отчетливо входя в наше сознание, дают о себе знать, составляют основу распознавания возникшей болезни. В других случаях болезнь подкрадывается медленно, воздействуя на нашу психику не резко, а входя в сферу сознания постепенно. Бывает, что обнаружение (ощущение) какого-либо признака заболевания непосредственно воздействует на нашу эмоциональную сферу, в других случаях патологические процессы, прежде всего, изменяют наше общее самочувствие, вызывая утомляемость, подавленность. Есть преходящие острые болезни различной степени тяжести, которые возникают, сопровождаясь бурными симптомами. Но гораздо больше хлопот причиняют заболевания хронические, длительные или постоянные, особенно те из них, которые неизлечимы и имеют смертельный исход. Их лечение - сложная задача. Характер патологического процесса, протекающего в организме, его распространенность, развитие, излечимость или неизлечимость, нарушения и выпадения функций с осложнениями или без осложнений, степень восстановления здоровья - все это имеет жизненно важное значение не только в объективном смысле, но и с точки зрения личности. Важную роль приобретают отдельные органы и их системы, как на основе их биологического значения, так и в результате появляющихся симптомов их заболевания.
Так, например, болезни сердца и вызванные ими жалобы (скажем, кислородный голод) служат почвой для совсем иных ощущений чем, например, заболевания мышц или суставов. Особая роль принадлежит главному органу "приспособления" - головному мозгу. Временное или хроническое нарушение функций этого органа коренным образом может повлиять на нашу психическую реакцию, связанную с болезнью. Особая роль принадлежит еще и лицу, повреждения, деформации которого сильно влияют на отношения между людьми, на общественные и эмоциональные проявления, да и на подвижность (примером могут служить банальные воспаления периферических лицевых нервов, имеющие очень тяжелые последствия).
На подход к проблеме заболевания - как практический, так и с точки зрения медицинской психологии и психологии работы с больными - прежде всего, влияет личность человека. Человеческая личность, которая представляет собой сумму врожденных и приобретенных физических и психических особенностей, может по-разному относиться к болезни. Множество бед постигает нас извне. Известен хрестоматийный пример о роли случайности: это пример с тем самым кирпичом, который может неожиданно свалиться нам на голову и вызвать не только заболевание, но и смерть. Болезни могут возникать и в результате взаимодействий среды и организма. Немало и таких болезней, возбудители которых, причины появления коренятся в личности самого заболевшего, в отношениях нашей психики с окружающей средой. В противовес приведенному примеру о роли случайности, весьма нередко приходится наблюдать и склонность к конфликтам, несчастьям, со всеми ее последствиями. Не менее важна и роль инстинктов, страстей, конфликтов личности, которые могут привести к физическим, телесным заболеваниям. Свойствами личности определяется и то, как мы переносим болезнь, как относимся к ней, ведем себя.
Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступки, связанные с болезнью, - единое целое. Психические и физические функции, связанные с ними патологические процессы неотделимы друг от друга, они тесно взаимосвязаны, словно ключ с замком.
Заслуживает внимания и вопрос о личности до наступления болезни. Более зрелая личность реагирует на беду, болезнь совсем иначе, чем ребенок, с его незрелой личностью, уверенный в себе человек также воспринимает болезнь иначе, чем неуверенный, со слабой волей, легко поддающийся влияниям извне. Пассивный, мало двигающийся пациент легче переносит прикованность к постели, чем энергичный, темпераментный, ни минуты не сидящий на месте сангвиник. Приводимый ниже пример показывает, как изменяет болезнь энергичного, активного человека.
Больной гипертонией - рабочий 51 года - перенес кровоизлияние в мозг, в результате которого возникла моторная афазия, слабый парез правой верхней конечности. В результате лечения наступило почти полное выздоровление: через несколько месяцев после болезни отмечалось лишь некоторое ослабление сжимающей способности правой руки, тончайшие движения пальцев не достигали прежнего совершенства. Однако у этого почти выздоровевшего физически пациента возник целый ряд серьезных психических проблем: если ему нужно что-то сделать, куда-либо пойти, он начинает готовиться к этому за много часов, потому как "не сможет сделать", "не успеет". Малейшие затруднения, например, отсутствие прежней ловкости при выполнении садовых работ, приводят его в отчаяние, вызывают страх, озабоченность, подавленность. Активный, сильный, атлетического сложения до болезни, человек утратил в результате болезни всякую смелость, мучается постоянными сомнениями. Ночью он не спит, навязчивая мысль не дает ему покоя: "Что будет, если заболевание повторится?". Основная причина его страхов - подобное заболевание матери: он боится, что с ним случится то же самое, что с ней, а она ведь скончалась "от той же самой болезни" после долгих страданий... Позднее выяснилось, что мать больного скончалась в возрасте 82 лет, после хронической болезни. Подавленность обусловлена и семейным положением: жена пациента нетрудоспособна, страдает тяжелым неврозом. У него трое детей, один из сыновей причиняет много хлопот, потому как мечтатель и совсем не унаследовал отцовского прилежания. В ходе лечебной и реабилитационной работы пришлось уже бороться не только за улучшение физического состояния больного, но и против психических явлений, вызванных заболеванием: против "сужения" личности, замедленности, неуверенности.
Важны и переживания, связанные с болезнью (внутренние психические аспекты). Что означает болезнь для больного? - этот центральный вопрос решается не только на основе виденного, слышанного, изученного. Человек по-разному ощущает, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них.
Характерны два типа поведения. Одни больные преувеличивают роль отдельных симптомов и спешат обратиться за помощью, а другие пренебрегают ими, недооценивают их, стараются приуменьшить их значение не только перед собой, но и в глазах других людей, часто скрывают болезнь ("Чепуха все это!"). Большое значение имеет поведение врача, каждое его замечание, а также сообщение диагноза. Все это пополняет (и соответственно формирует) сведения больного о болезни, его наблюдения, осознание им своей болезни. Когнитивные (связанные с сознанием) аспекты заболевания не могут отождествляться с психическими процессами и переживаниями, вызванными болезнью. Это только часть, хотя, несомненно, и очень важная часть тех чрезвычайно многослойных процессов, которые возникают в связи с болезнью.
Больной старается осознать заболевание, оценить этот новый для него феномен. Что означает болезнь для больного? В ответе на этот вопрос большую роль приобретает все то, что больной слышал, читал о болезни ранее. Слово "рак" у большинства людей вызывает ужас. В эру антибиотиков мы уже не слишком пугаемся воспаления легких, но еще многие испытывают серьезные опасения в связи с туберкулезом. Кроме индивидуальных познаний на отношение больного к болезни влияют степень его образования, культуры и др. Здесь, прежде всего, следует подчеркнуть роль предрассудков, обычаев, поведения окружающих. Так, например, определенные предрассудки отмечаются в связи с заболеванием раком: руководство одного учреждения поспешило освободиться от отличного сотрудника, как только стало известно, что он страдает раком и болезнь неизлечима, неоперабельна: его не уволили, на нем просто "поставили крест", не считая перспективным работником. И хотя это причинило тяжелую психическую травму, названный больной, принимая химиотерапевтическое лечение, еще долгие годы прекрасно работал.
Значение, которое больной придает своей болезни, во многом зависит от тех сведений, которые наряду со своими личными наблюдениями больной получает от окружающих, в том числе и от врача. Сознательно и подсознательно он непрерывно обдумывает, оценивает всю эту информацию. Конечно, процесс этот очень индивидуальный. Например, люди, которые придают большое значение внешности, особенно сильно страдают при заболеваниях, приводящих к косметическим дефектам, уродующих внешность (например, рубцы на лице). Привыкшие к аккуратности и чистоте сильнее страдают от болезней, сопряженных с недержанием мочи или кала, чем люди, живущие в менее гигиеничных условиях.
Болезнь может означать опасность, утрату, явиться преимуществом в определенных условиях, может рассматриваться больным как наказание.
Болезнь, прежде всего, означает угрозу, опасность. Человек может бояться как физических, так и психических последствий заболевания. Конечно, болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время; воздействие оказывает и прошлый опыт и впечатления. Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные заболевания, операции, смертельные случаи в семье. Особенно сильное впечатление оказывает на больных печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. Больные очень легко отыскивают "подобные" случаи для подкрепления своих страхов и опасений. Болезнь как новая незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, "овладеть" ею. Новое, неизведанное он связывает с уже пережитым, знакомым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании. На переживания человека влияет и то, какой орган поражен болезнью. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы. Малейшее изменение в сердце или опасность такого изменения у большинства людей вызывают страх и опасения. Боязнь потерять зрение, операции на глазах оказывают тяжелое психическое воздействие. Беседуя со страдающим человеком, можно видеть, что в результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт, накопленный людьми. Больные глаукомой боятся слепоты, подверженные головным болям - опухоли головного мозга, а при болезнях желудка и кишечника люди боятся рака.
В чем состоит значение отдельных органов для данной личности? От чего зависит индивидуальная важность того или иного органа? Определенный орган может служить основой высокой самооценки, источником радостей, успеха. Например, заболевание суставов кисти у теннисиста или пианиста может привести к необходимости оставить занятия спортом, сменить профессию, в результате чего человек лишается не только славы.
Заболевание отдельных органов может привести к прерыванию отношений между людьми, например, паралич нижних конечностей может приковать человека к постели, лишить возможности жить в коллективе и т. п.
Заболевание может нарушить психическое равновесие, мешать привычным методам психической разрядки (например, при тяжелом ишиасе турист не может провести конец недели в туристическом походе, альпинист вынужден отказаться от похода, атлет - от бега и т. п.).
Болезнь может помешать проявлению ценных сторон личности, изменить роль человека в обществе, в семье. Болезнь, исказившая лицо певицы, удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли у актрисы сопряжены с боязнью утратить женственность, красоту и успех.
Разнообразные индивидуальные и подсознательные факторы могут еще более усложнить роль отдельных органов и расстройств их функции, привести к серьезным психическим расстройствам, например, приходящим психозам.
Болезнь может сопровождаться переживаниями утраты. Эти переживания не всегда ясны, могут носить косвенный, символический характер. Снижение умственных или сексуальных способностей, ограниченность физических возможностей (например, больной не может есть или не может принимать нравящуюся ему пищу) может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В результате возникают подавленность настроения, депрессия.
Примером может служить следующий больной. М. А., мужчина 58 лет, до болезни был живым, интересующимся, активным человеком. Первым потрясением для больного, страдавшего гипертонией, явился перенесенный два года назад инфаркт миокарда. После инфаркта больной частично утратил трудоспособность, получил инвалидность. Снова попал в больницу, из-за разных жалоб так и не смог начать работать. Новым ударом явилось кровоизлияние в мозг, приведшее к расстройству речи и параличу правой верхней конечности. Пациент снова попадает в больницу. И хотя состояние его нормализуется, оставшиеся жалобы (забывчивость, тугодумие, неспособность читать и считать) чрезвычайно подавляют больного. Он становится раздражительным, замкнутым, все более отчаивается по поводу своих дефектов. Развивается депрессия, больного ничто не интересует, он ничем не занимается, почти не ест, неподвижно лежит. Повторные занятия с больным, обсуждение волнующих его проблем, а также соматическое лечение и интенсивное лечение депрессии через три месяца привели к отличным результатам: настроение больного, активность его полностью восстановились, он читает, считает, по-прежнему работает в саду, более того, посетил свой завод, интересуется работой, проблемами предприятия.
Начиная с детского возраста у человека постепенно формируются представления об отдельных частях его тела, об их соотношениях в пространстве, об отношениях ко всему телу в целом. Представления, которые возникают о себе у карлика, человека высокого роста, худого или толстого, конечно, различны. Наши представления о своем теле могут быть нарушены, прежде всего, хирургическими вмешательствами, но также и заболеваниями, патологическими процессами. В этой взаимосвязи продолжает жить утраченная, ампутированная часть тела. Схема тела, кроме видимых частей тела, включает в себя и определенные представления о внутренностях, о расположении и характере внутренних органов.
Естественно, болезнь может сопровождаться определенными преимуществами и принести облегчение. С. Ж., образованная женщина 60 лет, перенесла тяжелую, опасную для жизни болезнь, которая длилась один месяц и сопровождалась неоднократной потерей сознания. Выздоровев, пациентка рассказала, что перед заболеванием была в подавленном настроении, из-за множества проблем и трудностей утратила всякий интерес к жизни. А теперь - возвратившись к жизни после такой тяжкой болезни - она снова любит людей, энергично взялась за работу. Она радуется жизни, всем ее проявлениям.
Возможны и иные преимущества; болезнь может помочь избежать выполнения неприятных задач, освободить от ответственности и т. п. Может случиться, что больной не придает своему заболеванию должного значения, особенно, если не знает, что болен. С недооценкой своего состояния можно особенно часто встретиться у апатичных, депрессивных больных.
Больной может воспринимать болезнь и как наказание, расценивать как "заслуженное" или "незаслуженное" возмездие. Часто больные считают, что "допустили ошибку", "сами виноваты", "не были достаточно осмотрительны" и пр. Чаще всего приходится иметь дело с угрызениями совести. Бывает, что заболевшие, считая болезнь наказанием, не всегда знают, за что они наказаны ("почему же это случилось именно со мной?", "чем же я этого заслужил?"), тогда-то и начинаются поиски причин, причем нередко на поверхность всплывают "грехи", провинности детского возраста, давнее "легкомыслие".
Бывает, что болезнь воспринимают как избавление, как знак прощения грехов. В результате такого хода мыслей болезнь приносит человеку облегчение. Однако в других случаях болезнь может рассматриваться и как несправедливое наказание, при этом больные часто (параноидная реакция) обвиняют окружающих, даже врача, словно это они "вызвали беду".
На все это может влиять и сфера бессознательного. Конфликты, фантазии, впечатления в сфере бессознательного также играют свою роль в том, что с нами происходит.
Свидетельством этого являются эмоциональные проявления, а также связанные с ними защитные механизмы. Совершенно очевидно, что большинство заболеваний вызывает чувство опасности, угрозы, представляет значительную нагрузку для организма, а потому в результате возникает чувство страха, беспокойства, тревоги. Большинство авторов, наблюдавших за настроениями больных, отмечают депрессию. Особенно часто с депрессией приходится встречаться у тяжелых, смертельно больных терапевтического, хирургического и др. отделений. Подавленности настроения способствуют безнадежность состояния, осложнения или страх перед ними, особенно, если больной чувствует, что "все напрасно", "от него все отказались", а потому и ему уже делать нечего. Реже приходится наблюдать эйфорию. Иногда просто потрясает, что тяжелобольные без конца улыбаются, смеются, например некоторые больные рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим органическим заболеванием, например гипертиреозом, опухолями лобной доли и др. Интересно поведение некоторых невротиков, у которых возникновение соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрядку душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше не нужно заниматься, поскольку обнаружена "настоящая причина бед". После этого все силы и внимание сосредоточиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на психически больных.
Ниже приводится пример, свидетельствующий о смене настроения, о подавленности и своеобразной форме депрессии, возникшей в результате органического заболевания: Больной 71 года, музыкант-виртуоз, в возрасте 67 лет перенес кровоизлияние в мозг с ишемией сосудов, в результате чего наступил частичный паралич левой верхней и нижней конечности, паралич носил преходящий характер. Через четыре года в результате тщательного лечения и контроля состояние больного резко улучшилось, но левой рукой он не может пользоваться в той мере, как раньше, ловкость пальцев полностью восстановить не удалось. С удивительной настойчивостью музыкант разрабатывает руку и не только упражняется, но и выступает с концертами, но его не покидает чувство, что все это не то, что раньше. Прежде веселый и общительный человек, он весьма странно реагирует на сложившуюся ситуацию: он не показывает боли, огорченности, вызванной тем, что болезнь помешала его музыкальной деятельности, а, наоборот, без конца шутит, смеется. Его состояние - нечто гораздо более серьезное, чем то, которое можно было бы назвать "улыбчивой депрессией". Его бесконечное остроумие - лишь попытка спастись от мучительных мыслей ("Что же со мной стряслось?", "И что со мной будет?"), поиск успокоения перед лицом беды. Отмечаются и признаки регрессии личности. Музыкант покупает хомячка, уход за которым отвлекает его внимание, покупает себе детские игрушки, которые носит с собой и, сопровождая шутками, показывает их друзьям.
Под влиянием болезни человек может замкнуться в себе, отойти от людей. Между ним и окружающими может даже возникнуть серьезный конфликт, поскольку больной часто ведет себя агрессивно. Проблема агрессивности больных имеет очень большое значение с точки зрения повседневной практики. Агрессивность может быть открытой, а может быть скрытой. Открыто она может проявляться как в словах, так и в поступках (например, в брани, бросании различных предметов в собеседника и пр.). Скрытая агрессивность проявляется придирчивостью. Часто и сам больной не знает, что с ним происходит. Он поднимает голос против "несправедливостей", но часто заведомо так подходит к вопросу, что не остается и намека на справедливость. Об этом свидетельствует и давно сложившаяся пословица: "Кто злится, тот неправ". Случается, что больные борются со своей агрессивностью, пытаясь компенсировать ее чрезмерным педантизмом, манерностью, чрезмерной вежливостью.
Что же скрывается за агрессивностью больных? Случается, что в их обидчивости есть доля справедливости: бывает, что обиду, даже злость вызывает непонимание, равнодушие к страданиям, безнадежность положения. От тяжелых хронических больных, особенно от больных раком нередко можно слышать такие обвинения: "никто ничего не делает для меня", "всем все равно", "жизнь продолжается, словно ничего и не случилось", "и мой дядя умер точно так же". За такими высказываниями может скрываться очень многое. Болезнь может активизировать агрессивность, склонность к которой была характерна и до заболевания. В других случаях за такой агрессивностью скрываются различные страхи, чувство неуверенности, неполноценности (например, у людей с физическими пороками) или неудовлетворенность психических потребностей (например, потребность в любви у старых дев).
Человек может по-разному относиться к чувствам, к аффектам и связанным с ними мыслям, возникшим у него. Ключевой проблемой является страх и тревога. Некоторые больные подавляют в себе такие страхи, стараются обойти мучительную проблему, "не думать" о ней. Таким путем им иногда удается полностью вытеснить из сознания мучительный факт, вызывающий страх. Отдельные больные реагируют на невыносимые или очень тяжкие переживания совсем по-детски: они просто делают вид, что проблемы не существует. С такой реакцией отрицания в повседневной практике приходится встречаться весьма часто. Иногда просто удивительно, насколько больные не желают замечать тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они объясняют часто самыми незначительными причинами, только бы не пришлось принять к сведению печальный факт заболевания. При проявлении таких глубоких защитных реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, не помогает ни культура, ни образованность.
Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим припадком эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена припадкам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, больная отказывалась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз врачи тщательно анализировали жалобы. "Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?".
Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он принимает лекарства не систематически, состояние больного становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает факт наличия эпилепсии у своего родственника, то - словно бы ничего не случилось - строит планы на будущее с беспомощным, не способным к самостоятельной жизни больным. В данном случае реакция отрицания факта заболевания чередуется с периодами принятия этого факта.
Отрицание, конечно, может принимать разные формы: оно может проявляться как отрицание самого факта существования заболевания, а может быть отрицанием только поставленного диагноза. Наряду с полным отрицанием можно наблюдать и отрицание частичное (отрицание отдельных важных сторон и симптомов болезни). Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам, выдвигая на передний план незначительные признаки болезни. В специальной литературе можно прочесть много поучительного о формах отрицания в связи с возникновением подобной реакции при заболеваниях головного мозга, его опухолях, кровоизлияниях. Есть случаи, когда больные все симптомы болезни считают доброкачественными. Так, например, больной, страдающий параличом левой руки, заявляет: "Левая рука у всех менее ловка, слабее правой". Известна и такая форма отрицания, как смещение фактов во времени: "Раньше был болен, но теперь уже поправляюсь". Даже у очень смышленых людей реакция отрицания может проявляться в форме непонимания, намеренного искажения фактов.
Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?".
В более легких случаях, особенно в начале болезни больной и от самого себя скрывает факты, чтобы не нарушить привычный ход жизни: "ничего не случилось, все может продолжаться по-старому", "завтра - завтра я, конечно, пойду на работу". Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены особенности тревожной личности, проявления немотивированного страха и беспокойства. У близких больного такая реакция часто возникает на почве сильной любви к заболевшему и опасений за его судьбу. Большой проблемой эта реакция служит при сборе анамнеза, ибо в таких случаях причины часто заменяются следствиями, скрываются факты, касающиеся травм и других, важных в данном случае состояний и изменений. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: "Отец никогда раньше не болел, это случилось так неожиданно, он прекрасно чувствовал себя!". Естественно, такое невозможно: как выяснилось, склероз прогрессировал у больного в течение многих лет. Часто родители в течение многих лет ходят по врачам со своими душевнобольными детьми и задают один и тот же вопрос: "Но ведь, правда, он нормальный ребенок?". Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: "Не хотите же вы сказать, что мой сын - эпилептик?" Многие родители ходят с больным ребенком от одного врача к другому, ссылаясь на то, что якобы не могут установить, что у ребенка за болезнь. Ярким примером такого поведения служит отец, который, несмотря на советы врачей обучить свою дочь простой рабочей специальности, поскольку она страдает тяжелым слабоумием, в течение многих лет настойчиво готовит ее к экзаменам на аттестат зрелости.
Больной может проецировать свои чувства и переживания на окружающих. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, поскольку он озабочен тем, выдержит ли она операцию (его операцию!). Отрицание факта заболевания и проецирование переживаний и чувств могут наблюдаться и одновременно. Примером может служить больной с тяжелым заболеванием головного мозга и расстройствами зрения, который идет со своей сестрой к врачу и просит ее обследовать, так как у нее "те же самые жалобы".
Реакция отрицания может носить преходящий характер: в начале болезни человек может наотрез отказаться от признания фактов, но позже смирится с неоспоримостью болезни. С такими примерами можно встретиться у больных после кровоизлияния в мозг, а также в связи с отношением тяжело больных к смерти: неуверенность, подозрения, сомнения, отрицание фактов сменяют друг друга, возможно даже, что больной предчувствует печальный конец, знает о нем, но от окружающих скрывает это, "щадит" врача и семью.
Среди реакций на заболевание, носящих защитный характер, следует выделить регрессию. Из повседневной практики известно, что в результате перегрузок, потрясений или заболеваний человек может вернуться к одной из уже пройденных им стадий развития личности. Его желания, чувства, способы удовлетворения их, даже поведение указывают на таковые в более примитивной фазе развития. Так, взрослые ведут себя по-детски, а дети в соответствии с более низким уровнем развития личности. Таков, например, случай, когда у трехлетнего ребенка рождается сестричка, и он вдруг совершенно изменяется, ведет себя, как грудной ребенок. Некоторые дети после операции снова перестают проситься на горшок, мочатся в постель вместо того, чтобы по этой надобности проснуться.
Регрессия может выражаться и в усиленной зависимости от окружающих. Такие больные просто отказываются существовать без окружающих, особенно без медицинской сестры, совершенно теряют самостоятельность, хотя это совсем не обосновано. Они становятся нетерпеливыми, требуют немедленного выполнения своих просьб и желаний, трудно переносят напряженность, плохо справляются с любыми трудностями, бесконечно без надобности зовут врача или сестру, без конца чего-то требуют. Конечно, в жизни зрелой, здоровой личности все это преходящие, временные явления, по выздоровлении они исчезают. Особого внимания заслуживает законная зависимость от окружающих у беспомощных больных, утративших подвижность.
У тяжело, смертельно больных иногда отмечается изменение поведения в отношении ощущения времени. Нормальный здоровый человек располагает широкой временной ориентацией, на смену ей у больных, подобно детям, приходит жизненная ориентация на очень короткие временные периоды: на дни или даже на часы. Отдаленное будущее сопряжено с опасностью, и чем тяжелее состояние больного, тем выраженнее такое отношение ко времени. Регрессии способствуют и ситуация, связанная с болезнью, и больничные условия: прикованного к постели, ограниченного в своей подвижности больного кормят, моют, меняют под ним белье - полностью обслуживают. В повседневной практике следует всегда помнить об этом важном механизме поведения больных, так как если не учитывать этого, то любое вмешательство, метод лечения, не требующие самостоятельности больного, усиливающие его зависимость и беспомощность, будут усугублять регрессию личности. Кроме того, тенденции к регрессии могут отмечаться у врача и сестры! Неожиданные ситуации, отдельные тяжелые больные и уход за ними могут быть сопряжены с чрезвычайными нагрузками на эмоциональную сферу и вызвать регрессию. Все это нужно уметь распознать, поскольку и это оказывает свое влияние в ходе нашей повседневной работы, причем влияет и на состояние больных.
Характерно и поведение больного человека, которое является следствием и зависит от заболевания, а также от особенностей личности больного, от его впечатлений и переживаний. В центре внимания здесь должны быть проявления, поступки больных. Социально-культурные факторы также оказывают свое влияние на то, когда, кому, что и как сообщает больной о своей болезни. Известно, что итальянцы обычно рассказывают о своих жалобах подробно, драматизируя их, эмоционально окрашивая свой рассказ, а вот ирландцы или другие народы англосаксонской группы гораздо сдержаннее, их сообщения о симптомах болезни весьма невыразительны. Многие люди сообщают врачу только то, что, по их мнению, может касаться врачебной сферы, а потому обычно рассказывают только о телесных жалобах и проблемах, а о своем душевном состоянии умалчивают. Нередко при этом остается невыясненным самое важное.
В поведении находит отражение и то, как больной переносит болезнь, насколько он вынослив по отношению к трудностям и проблемам, сопряженным с болезнью, как пытается разрешить эти проблемы. Возможны три варианта.
Больной-борец не закрывает глаз перед бедой, он относится к болезни, как к врагу, которого надо побороть, а потому делает все возможное в интересах выздоровления, вовремя обращается к врачу, и если все-таки полностью выздороветь не удается, он старается компенсировать дефект, делает все, чтобы укрепить свой организм.
Капитулирующий, сдающийся больной становится пассивным, беспомощным, им нужно без конца заниматься, без поддержки окружающих он не может существовать.
Есть такие больные, которые делают невероятные усилия, только чтобы не нужно было взглянуть в глаза беде. Они словно страус, засовывающий голову в песок при виде врага. О больнице и лечении такие люди не хотят и слышать. Это третий вариант поведения, для которого характерно стремление обойти беду. Оно наблюдается у людей, для которых невыносима необходимость самооценки, которые ни в какой форме неспособны перенести опасность, угрожающую их личности. Основой такого поведения служит отрицание факта заболевания.
Издавна было известно, что между заболеванием, семьей, рабочим коллективом, всем обществом существуют многослойные связи. Особого внимания с этой точки зрения заслуживает семья. В возникновении заболеваний может играть роль семья, семейная жизнь, в то же время заболевание одного из членов семьи сказывается на всей семье в целом. Конечно, все это носит индивидуальный характер. Так, заболевание ребенка может вызвать у родителей беспокойство, тревогу, чувство вины, в то же время брат или сестра заболевшего тем самым могут получить возможность "выйти на передний план", обратить на себя большее внимание. Болезнь может усугубить конфликт между супругами (они еще более отдалятся друг от друга), но может и сгладить его (в беде супруги вновь обретают друг друга). Тяжелое, длительное заболевание мужа может изменить жизнь его жены, весь круг ее задач. Она становится главой семьи, на нее ложится большая ответственность, ей приходится больше работать и т. п. Заболевание же жены может от мужа потребовать более интенсивного занятия домашними делами, воспитанием детей, кругом "женских", "материнских" задач.
В связи со всем сказанным большое значение получает отношение больного к своему врачу, к сестрам, к лечебному учреждению. Большое значение приобретает и такое понятие, как роль больного. Общество заботится о больном человеке, но наряду с определенными льготами и преимуществами, наряду с правами это сопряжено для больного и с определенными обязанностями:
Больной человек освобождается от той ответственности, которую нес до заболевания (например, от руководства предприятием на время болезни).
Больной имеет право на получение помощи. Он вверяется заботам определенных лиц (жены, матери, медицинской сестры).
В более широком плане наше общество осуществляет заботу о больных в рамках организованной законной помощи, медицинского обслуживания в разных лечебных учреждениях.
Это права больного, обязанности же его таковы:
Больной обязан сделать все возможное в интересах своего выздоровления, и как только это станет возможным, отказаться от роли больного.
Больной обязан сотрудничать с лечащим персоналом, выполнять все назначения врача.
В роли больного человек может вести себя по-разному: он может принимать факт болезни, отрицать его, временно терпеть свое положение, после выздоровления забыть о болезни. Случается, что люди не могут отказаться от роли больных, хотя для этого уже нет никаких оснований. Поведение в этом отношении во многом зависит от индивидуально-психических и социальных и культурных факторов. Особое значение имеет потребность в зависимости: есть люди, которые охотно создают такие отношения (ведь в таком случае за ними ухаживают, их балуют), а есть такие, которые чураются их.
Болезнь, ее симптомы могут нести с собой облегчение для больного. В этом внутреннем, или первичном преимуществе заболевания находит выражение стремление избежать конфликта (отсюда и выражение "спасение в болезни, уход в болезнь"). Некоторые больные реагируют на невыносимые переживания потерей сознания, "обмороком". При маниакальном неврозе больные иногда стараются подавить свою агрессивность, аффекты определенными поступками, например, начинают считать ножи (логика этого такова: важно, "все ли на месте", "а если все на месте, то беды не произойдет", если все ножи на месте, то он "не воткнет нож ни в кого", сдержится). Вторичное же преимущество заболевания находит выражение в том, что определенное заболевание или симптом сопряжены с определенными преимуществами, льготами внешнего характера, получаемыми извне, например, позволяют избежать необходимости искать выход из трудного положения. Например, воспаление придатков может быть использовано как прекрасное объяснение "холодности" женщины. Ребенку, у которого болит горло, повышена температура, можно не ходить в школу. Конечно, все эти механизмы могут влиять и на социальные условия, на отношения больного с окружающими (длительная болезнь помогает удовлетворить сильную потребность в заботе, уходе, спастись от решения трудных задач и пр.). В таком смысле используется понятие развивающейся при этом "психогенной инвалидности": болезнь может настолько стабилизироваться в сознании (особенно хронических больных), что становится органической составной чертой их личности.
Каковы хронические больные?
Понятие хронической болезни весьма широко: это самые различные заболевания: от врожденных аномалий и приобретенных болезней до необратимых изменений, ведущих к смерти. Важными характерными чертами хронических болезней являются их необратимость, вторичные дефекты, осложнения, неполноценность. Можно выделить две большие группы этих заболеваний. К первой относятся длительные, иногда продолжающиеся на протяжении всей жизни, заболевания, которые требуют отказа от многого, ограничений: например, у печеночных больных и больных диабетом важную роль играет строгая диета, а при тяжелых формах рассеянного склероза или ревматоидного артрита необходим постельный режим. Ко второй группе мы относим тяжелые заболевания со смертельным исходом (например, злокачественные опухоли).
Хронические заболевания можно разделить на функциональные (собственно, представляющие предмет психиатрии) и органические. Различают так же хронические болезни в зависимости от того, где происходит лечение и уход за больными: в домашних условиях или в условиях лечебного учреждения.
Продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на пациента. Сужается сфера мышления, интересов (конечно, не всегда и не у всех). Все мысли таких людей сопряжены с болезнью, они заботятся только о себе, становятся эгоистичными. События, совершающиеся в мире и вокруг больных, или вообще их не интересуют, или интересуют лишь постольку, поскольку имеют отношение к их состоянию. Что будет завтра? Все, что делается вокруг них, больные обязательно связывают со своей болезнью, с ее прогнозом, особенно это касается слов и поведения врачей, сестер. Самые незначительные слова и жесты подвергаются тщательной оценке, значение их, конечно, сильно преувеличивается. Что могут означать эти слова, жесты с точки зрения их выздоровления? О чем они свидетельствуют? - вот мысли, неотступно мучающие больных. За состоянием безнадежности и безвыходности может последовать и глубокая депрессия. Больной еще может надеяться, что новые достижения науки помогут ему вернуться в строй, а иногда верит и в спонтанное, чудодейственное излечение. От надежд больной переходит к безнадежности, затем снова вспыхивает огонек надежды, и так без конца, больной становится подавленным, пессимистом, может стать обидчивым, вспыльчивым, завистником, даже ненавидящим окружающих и всех, кто здоров. Один из наших хронических больных выразил это так: "все равно мир погибнет". Хронические больные могут быть равнодушными, бесчувственными, ко всему остывшими. В больнице они старожилы, все знают лучше всех, у них на все больше прав, чем у "новичков". То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственны, строчат жалобы. Один больной в результате поперечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронических больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявляли большую заботу, он писал массу жалоб в самые разные инстанции, прося перевести его отсюда, ибо здесь "о нем не заботятся". Внешне же больной оставался приветливым и спокойным.
Недовольные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается страстное желание выздороветь, во что бы то ни стало.
Некоторые хронические больные оценивают симптомы болезни как "достижения": чем серьезнее жалобы, тем выше эти достижения, потому как заболевание становится формой существования больного. Многие больные даже отсчет времени ведут с момента начала заболевания.
Все реакции, связанные с болезнями, о которых шла речь в начале этой главы, наиболее выражены у хронических больных. Наиболее важной из этих реакций является регрессия личности, как одно из наиболее характерных изменений личности в ходе длительного патологического процесса.
Следует помнить и о том, что кроме описанных реакций у тяжелых хронических больных можно наблюдать проявления истинного героизма в борьбе с болезнью. Среди них многие могут служить благородным примером не регрессии, а дальнейшего развития личности. Даже будучи больными, эти люди остаются верными помощниками своих близких, окружающие всегда могут рассчитывать на их духовную поддержку. Есть больные, которые и в состоянии хронического недуга продолжают творческую деятельность.
Уход за хроническими больными - вопрос сложный, в значительной мере зависящий от характера болезни, а также от возможностей оказания помощи и лечения. Кроме практических возможностей врачебной деятельности, важное значение имеет то, как воспринимает свое состояние больной и насколько и каким путем умеет он приспособиться к нему. Все это составляет проблему лечения, психологии обращения с больным, психотерапии. Задачи эти выходят за рамки лечения и способствуют общественной реабилитации больного.
Такие хронические больные (особенно тяжелые) могут вызывать у врачей и сестер чувство беспомощности, поражения в борьбе с болезнью, что может повлиять на их отношение к этим больным. Отдельные хронические больные, которые могут быть выписанными из больницы, но из-за боязни самостоятельной жизни, из-за чрезмерной беспомощности, овладевшей ими, не желают покидать больничных стен, предоставляющих им надежную защиту, и тем самым вызывают неодобрение лечащего персонала, напряженность отношений с ним. Изменения личности тем тяжелее, а их коррекция тем сложнее, чем раньше проявляется заболевание и начинается его лечение (например, вслед за операцией по поводу коррекции врожденного порока сердца у детей).
На состояние больных может сильно влиять поведение окружающих, близких, даже отношение к их проблемам всего общества в целом. Те больные, о которых неустанно заботятся, которые знают, что их "не списали", и чувствуют себя иначе, и вернуть их в строй гораздо легче, чем заброшенных, запущенных больных. Забота и поддержка общества охраняет от опасности изоляции таких больных. Социально изолированные, эти больные смиряются с ролью больных. Предотвращение окончательного оформления этой "роли", поддержка психической активности больных, обеспечение их занятости - важнейшие задачи психологии работы с больным и его лечения.
Хронические больные, организуя союзы, группы взаимопомощи, клубы, по всему миру трудятся в интересах улучшения своего состояния, возвращения к полезной общественной деятельности. В группах взаимопомощи путем групповой терапии часто добиваются положительных результатов: больные осознают свою общую судьбу, знакомятся друг с другом, лучше познают себя, учатся создавать и поддерживать отношения с другими людьми и т. д.
Психогигиенический подход к болезни: болезнь как кризисная ситуация
В ходе заболевания и после выздоровления может быть нарушено душевное равновесие больных. Отсюда и необходимость уделить должное внимание психогигиеническим и психиатрическим взаимосвязям, заняться вопросом об осложнениях, вызываемых заболеваниями. Человеку на протяжении жизни угрожает много различных заболеваний, которые могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и длительными. Преходящие заболевания у здорового человека обычно протекают без особых последствий. Но если речь идет о тяжелом заболевании, приковывающем человека к постели, то такое заболевание заставляет на долгое время выключаться из привычного хода жизни, а при попадании в больницу отрываться и от привычной среды. Согласно современному подходу, болезнь может рассматриваться и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную для него нагрузку, которую представляет заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает. Если же эти защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности, в том числе психотические и невротические.
Мужчина 50 лет, с правосторонним параличом после тромбоза сосудов головного мозга. Состояние улучшается, больной может передвигаться. Но при ходьбе, особенно, если больной устал, расстройство становится более выраженным. 9 лет назад у пациента был инфаркт миокарда, в тот же год больной подвергся операции на почке. Поэтому кровоизлияние в мозг оказалось для него слишком большой нагрузкой, его он перенес особенно тяжело. Напряженные отношения с соседями в ходе болезни перерастают в тяжелый параноидный конфликт. Соседи теперь уже намеренно нервируют его, бросают крышки от кастрюль, включают на полную мощность радио, делают едкие замечания, что якобы наш больной "не хочет работать, хотя мог бы" и пр. К тому же больной "сообразил", что его младший сын врет и, несмотря на то, что ему всего 16 лет, уже ухаживает за женщинами. Разочаровался пациент и в своей жене, не верит, что она верна ему. Он заставляет ее отчитываться в каждой минуте времени. Из-за появившихся в последнее время нарушений потенции он еще более подозрительно относится к жене. Сложившееся параноидное состояние привело к постоянным резким столкновениям с членами семьи и окружающими, более того, даже с представителями власти. Таким образом, психическое заболевание развилось после перенесенной новой болезни - тромбоза сосудов головного мозга. Во время бесед с пациентом выяснилось, что для него невыносимо, что он, ранее активный член общества, умелый руководитель, стал пенсионером, вынужденным сидеть дома. Пациент чувствует себя потерянным, никому не нужным, не имеющим никакой ценности человеком, которого презирает и зарабатывающая деньги жена и весь мир вообще. В результате успешного лечения больной успокоился, состояние его стало более уравновешенным.
Значительной нагрузкой при попадании больного в больницу является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, ребенок - от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет без них идти работа. Им очень не хватает их деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому ("Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?"). Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы - на время или окончательно - подвергаются опасности. Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх и тревогу.
Как мы видели, наиболее частыми осложнениями, сопровождающими заболевания, являются тревога, страх и депрессивные состояния. Естественно, могут наблюдаться и многие другие психические заболевания и расстройства. Однако со всем этим можно бороться, все эти явления можно предупредить, если, учитывая все сказанное выше, стремиться в ходе лечебной деятельности понять больного, лечить при любой болезни не болезнь, а страдающего человека, который переносит заболевание во всей сложности его личности.
2. Сестра и больной
"Любовь и забота - лучшее лекарство"
Парацельс
От медсестер, возвращающихся с работы в больнице или поликлинике, часто можно слышать жалобы на усталость: "Так много сегодня было работы!", "Я так устала!". Действительно, работа эта нелегкая, а подчас и чрезмерная, от нее нетрудно и устать. Множество работ посвящено исследованию деятельности сестер, ложащейся на них нагрузки, в них указываются даже километры того пути, который им приходится совершать за день, число сделанных шагов. Если внимательно присмотреться к такому тяжелому дню работы сестры, то мы увидим, что обычно эти дни приходятся на такие периоды, когда в больнице или поликлинике особенно много "тяжелых" больных, работать с которыми, естественно, совсем не просто. Не раз можно наблюдать, что усталость и раздражительность вызываются не количеством выполненной работы, а эмоциональной нагрузкой, столкновениями, спорами, необходимостью постоянно держать себя в руках ("Сколько раз приходится смолчать, проглотить обиду"). После такого тяжелого рабочего дня сестра нередко еще и получает выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь "она сделала все возможное", и внешне это и в самом деле так.
Старательная, прилежная сестра действительно делает все возможное, и все-таки в связи с ее работой в отделении нередко возникают обиды, споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой проблемой для врачей и сестер может послужить нетерпеливость, беспокойство больных во время ожидания приема. В чем же причина всех этих затруднений?
Можно думать о влиянии самых разных факторов. Прежде всего, следует остановиться на роли контакта между сестрой и больным. С развитием медицинской науки постоянно развивается и растет и роль сестры, значение ее деятельности. В наши дни для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонаучными, техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, чрезвычайно многосторонни. Это хорошо видно из отчетов: приготовление различных блюд и питья для больных, кормление беспомощных больных, заправка постелей и различные другие задачи по гигиене больного, прием больных в лечебное учреждение, их выписка и, наконец, но далеко не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромная административная работа и пр. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными и бесед с ними остается очень мало времени. В современных лечебных учреждениях всевозможными административными мероприятиями и организационными преобразованиями стремятся изменить такое положение: этой цели служат и централизованная стерилизация, и использование специального персонала для кормления больных, вспомогательного персонала для ухода за ними и пр. Однако, несмотря на все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидим ниже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы их освободили от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих концентрировать внимание на главном. Нужно способствовать тому, чтобы вся энергия была направлена действительно на основные задачи по уходу за больными, на занятия с ними.
В подготовке сестер необходимо использовать такой подход, согласно которому в центре всех задач находится больной человек. В учебной программе медицинских училищ на первый план должны быть выдвинуты лекции, затрагивающие практические вопросы ухода за больными, личная работа сестер, их занятия с больными. Во многих учебных заведениях даже общие психологические понятия стараются освещать в непосредственной связи с практической работой. На специальных занятиях сестры учатся распознавать различные проявления, формы поведения больных, регистрировать свои собственные реакции на такие формы поведения. На курсах по психологии обращения с больными вводятся курсовые работы, которые затем разбираются на групповых занятиях. Эти работы ясно показывают, насколько важна в работе сестер эмоциональная сторона ухода за больными. Именно поэтому с полным правом можно сказать, что эта работа оставляет неизгладимые впечатления. Даже при самом механическом подходе работа с больными оставляет след в психике, сознании сестры. Напрасны все стремления внутренне отгородиться от происходящего в ходе общения с больными, не помогает щит никаких специальных профессиональных познаний. Согласно содержанию курсовых работ, неудачи в работе, особенно же беспомощность перед лицом смерти - сказались даже на тех, у кого, как говорят, "каменное сердце". В то же время борьба за жизнь отдельных больных, их благодарность, любовь, возвращение к тем же сестрам также имеют чрезвычайное значение, оставляют неизгладимый след. Сестры с полным правом ждут того, чтобы и к ним подходили как к живым людям, учитывая все, что происходит внутри них. Только при таком условии можно ожидать того, чтобы они освоили подход, в центре которого - больной человек со всеми его запросами и проблемами. Опыт показывает, что эти две стороны тесно взаимосвязаны.
Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами своих обязанностей, то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном по всему миру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центре работы по уходу за больными находится деятельность самих сестер, сам используемый ими метод. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, измерением температуры да деланием уколов. Возможно даже, что все это выполняется прекрасно, только сам больной во всем этом отсутствует, о нем забыли. Эта обезличка в работе по уходу за живыми людьми - самая серьезная опасность для создания действенного контакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятельности, - повторяем, - стоит работа самой сестры, а не больной, на которого она направлена. Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больным самые официальные, формальные и, конечно, очень холодные. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, но как раз при такой бездушной работе отмечается большинство жалоб, столкновений, напряженности, которые являются результатом неблагоприятного психологического воздействия на больных.
С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее работа, ее отношение к больному действуют постоянно, поэтому-то психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем всего комплекса работы с больными, на чем следует остановиться особо.
Из каких нитей создается связь с больным? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть здоровье, равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые призваны помочь ему в этом, которые лечат его - врачи, сестры. Таким образом, сама ситуация, когда жизни больного угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, сестры, занятий с больным создаются самые различные эмоциональные связи, возникновению которых способствует и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, советы ему, направление его поведения, действий во время болезни оказывают нужную помощь. Связь между сестрой и больным является составной частью тех связей, которые необходимы в любом лечащем коллективе, возникают в процессе лечебной деятельности между врачом - сестрой - больным. Основная деятельность по излечению проводится в рамках связи между больным и врачом. Это оказывает свое воздействие и на работу сестры. Если между врачом и больным создан хороший контакт, то и работа сестры становится гораздо легче. Естественно, для этого необходимо, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии. Если атмосфера в лечебном учреждении здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, становятся очень близкими им. В таких лечебных учреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской заботе врача, о материнской любви и доброте сестер. Очень многие исследователи подчеркивают поистине материнскую роль сестры среди больных. Среди сестер немало таких, о которых и сами больные говорят не иначе, как о "маме", в ней видят идеал, достойный подражания. Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестры женщины избирали в дальнейшем эту благородную профессию.
Несмотря на недостатки, на ограниченность механической, рутинной работы по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания и навыки в этой области. О психологии обращения с больными, работы с ними и говорить-то можно, только предполагая глубокие профессиональные знания и навыки сестры, касающиеся физического ухода за больным. Это основа контакта с больными, поскольку физический уход за ними служит наиболее существенной нитью, связывающей их с сестрами. Добросовестная работа сестры на должном профессиональном уровне не только повышает уверенность больного в выздоровлении, но и объективно содействует этому выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой работы. Метод, посредством которого сестра удовлетворяет физические потребности больного, т. е. стиль ее работы - мостик к благоприятным психическим воздействиям, к эффективному излечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, со связью, возникающей между ними. Забота и внимание жизненно важны и физически, и психически, эти две сферы воздействия нераздельны. Больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, особенно остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность их часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости больных. "Друзья познаются в несчастье" - эта пословица также свидетельствует о том, что только в трудной ситуации познается, кто остается с нами, на кого можно надеяться, получить поддержку и помощь. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее любовь и забота проявляются не только в делах, но и в словах. Кроме конкретных факторов работы сестры о многом говорит и сам стиль этой работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит и их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, может быть произнесено весьма по-разному, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в данном случае ожидать от сестры, в какой мере проявляется ее забота, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость - вот неотъемлемые элементы хорошего стиля работы, в них и выражается заботливость, внимание и любовь сестры по отношению к больным. В работе сестер очень часто "как" бывает гораздо важнее, чем "что".
Необходимо особо остановиться и на допустимой мере контакта между сестрой и больным. Методы, формы проявления заботы и внимания зависят от сестры, от больного и от ситуации, в которой проводится уход за больным. Очевидно, что любовь и забота сестры по-разному проявляется, если больной - десятилетний ребенок, сорокалетний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми зависящими от больного формами поведения, которые допустимы и необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживаниям, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому необходим постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакциями на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать, чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного и когда наиболее приблизиться к нему, возможно, устранить возникшее недоразумение, если нужно, даже обратившись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, замечаний, свидетельствующих о внимании, благодаря ее доброй улыбке. В других случаях достаточно поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб, взять больного за руку, когда он чего-то боится.
Все эти действия по уходу за больным одновременно служат и проявлениями внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и постоянно контролируя себя, она работает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. Но если, пусть даже не по ее вине, такое случится, она должна сделать из этого выводы, которые послужат развитию ее умения подойти к больному, помогут познать себя и своих больных, научат лучше разбираться в них. О подобных ситуациях ей следует поговорить с компетентным врачом, заведующим отделением.
Очень важным фактором является доверие больных и вера их в свое выздоровление. Если больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности, знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья. Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Но если у него возникают сомнения в отношении лечащего персонала, то эти сомнения находят выход в капризности, повышенной требовательности (то больной требует особых исследований, то созыва консилиума, то "дорогих заграничных" лекарств). Предложениям, начинающимся со слов "А не надо бы?" в его речи нет конца. Такой больной часто звонит, постоянно зовет сестру, чтобы убедиться, что его не оставили одного, что на него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверенным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слово воспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлетворение просьб больного, запаздывание сестры, заставляющей ждать себя, - все это усугубляет у больного чувство беспомощности, зависимости.
Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. На нее всегда можно рассчитывать. Сестра никогда не должна быть капризной. Она всегда должна быть там, где в ней наибольшая потребность, но никогда не должна излишне отягощать больных своим присутствием. Усиливает доверие и умение хранить тайны больных. Часто сестры не обладают таким умением, разбалтывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелых больных, тем самым, вызывая страх и беспокойство. Сплетни, фамильярность, дурной тон в обращении и разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больными, созданию контакта между ними в ходе лечебной деятельности.
Не менее существенно и проявление уважения к больному, что начинается уже с формы обращения к нему. Больные, которые для сестры представляют лишь номер, кровати в палате, с правом могут чувствовать себя обиженными, оскорбленными. Такое обращение унизительно, человек никогда не должен быть отвлеченным "номером", ни в одной сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и подход к больным, их оценка (пусть даже только в официальных беседах медицинского персонала между собой) как медицинских случаев ("тот 22-летний с аппендицитом"). Очень осторожно нужно пользоваться ласкательными и уменьшительными именами. Никогда нельзя забывать о конкретном человеке, к которому обращаешься, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать почувствовать ему, что действительно уважаем его и ценим.
Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необходимость понять больного. Прежде всего, это касается его запросов и потребностей в связи с уходом. Очевидно, что ситуация в случае молодого больного с переломом кости будет совсем иной, чем в случае ослабленного болезнью, пожилого человека. При наличии должного опыта сестра сумеет распознать, кому, когда и насколько необходима помощь, например, при вставании с постели, питании и пр. Есть, однако, как проблематичные больные, так и проблематичные ситуации, более того, спорны и формы поведения, обязательного в таких ситуациях для лечащего персонала. Чрезмерная строгость ("это вы должны уже уметь", "не настолько вы слабы"), иногда доходящая до полного равнодушия, точно так же вредна, как и чрезмерное внимание, которое усиливает несамостоятельность, зависимость больного от окружения, а тем самым и регрессию его личности. В деятельности по уходу за больным неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для самого больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни, что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если будем ясно видеть его страхи, сомнения, надежды и доверие к нам. Очень полезно изучить особенности личности больного, знать его личные данные, чем он занимается. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития больного, каково его образование. Вполне естественно, что подход к каждому больному должен быть сугубо индивидуальным, учитывающим особенности человека. Не зная личности больного, мы многое не сможем понять. Об этом свидетельствует следующий пример. Больной, находящийся на обследовании по поводу жалоб на боли в желудке, неожиданно становится очень беспокойным, когда в его палату помещают тихого пожилого больного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий пожилой человек так беспокоит молодого образованного больного, чем он мешает ему. Сестре удается узнать, что молодой человек, страдающий невротическими болями в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, умершего при симптомах паркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Заболевание отца началось когда-то так же, как и у соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постоянно терзавшего молодого человека.
Однако приближение к больным на основе их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно. Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности "вжиться" в их страдания, как можно полнее разделить их. Когда-то один нищий, собиравший милостыню на одной из центральных улиц Будапешта, весьма успешно влиял на психику людей тем, что повесил себе на шею табличку с надписью "Представь себя на моем месте". Врач и сестра, работа которых постоянно сопряжена со страданиями, подвержены опасности стать бесчувственными, очерстветь, профессионально, рутинно стремясь утолить эти страдания. Определенный эмоциональный отклик важен и необходим; откликаться на боль и напряженность, на надежды и безнадежность у больных - без этого медику никогда не стать мастером своего дела.
Все сказанное и составляет основу, на которой должны строиться отношения между сестрой и больными. С больным, который чувствует себя потерянным, чужим в стенах такой привычной для нас больницы (или поликлиники), нужно установить контакт. Этому могут способствовать и формы привычной повседневной деятельности, как взаимное знакомство, знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный отклик на запросы больного, их учет и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача. Если, согласно пословице, слово - серебро, а молчание - золото, то умение слушать можно сравнить разве что с бриллиантом чистой воды. Овладеть искусством слушать чрезвычайно важно, ценно. Больной говорит, сестра молчит и слушает - это лишь первый шаг. Сестра должна научиться слушать с интересом, соответственно реагируя на услышанное. Она должна удобно расположиться, по возможности поближе к больному, помочь ему рассказать о своих заботах, беспокойстве, опасениях. В таких случаях помогает даже то, как сестра сидит во время рассказа, насколько естественно она себя ведет, играют роль и умело, вовремя заданные вопросы, и одобрительный кивок головой, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент и постановка таких вопросов, обращение уже к таким проблемам, которые нас интересуют. Все это помогает нам познать внутренний мир больного, помочь ослаблению его напряженности. Больной изливает душу, и это приносит ему облегчение. Существует множество мелких приемов целесообразного поведения, которые могут быть полезны в ходе общения с больными:
Можно повторить отдельные предложения, сказанные больным, но в вопросительной форме: "Значит, муж причинил вам такую боль?" или "Это из-за него-то вы хотите выписаться раньше времени?".
С помощью вопросов можно выяснить и саму проблему: "Если вы вернетесь домой раньше времени, то все придет в порядок?".
До тех пор, пока сестра не представляет себе проблему во всей ее полноте (пока она не беседовала по этому поводу с врачом), ей лучше молча выслушать больного, не выражая своего мнения.
Можно задать вопросы, коснувшись проблем, близких к той, что больше всего волнует больного, и таким путем помочь ему разрешить волнующий вопрос "Что же в таком случае станет с детьми?".
Незаконченным предложением можно подвести больного к выводу, заставив его закончить мысль: "Значит, когда вы пойдете домой, то ...".
В ходе беседы могут быть вскрыты и те чувства, которые составляют фон проблем: "Это беспокойство и нетерпение и делают невозможным мое пребывание в больнице".
Могут быть поставлены вопросы, подняты проблемы, выдвинуты новые темы для обсуждения, которые способствуют активизации больного, "развязывают" ему язык, от более легких вопросов позволяют перейти и к более сложным проблемам. Можно начать беседу, например, с вопросов воспитания детей, ведения домашнего хозяйства и пр.
Все это, естественно, технические приемы, использование которых зависит от образованности, интеллигентности сестры, от местных обычаев и возможностей. Однако в любом случае наиболее важным и ценным является выслушивание больного. Если беседа с больным проходит должным образом, он успокаивается, внутренняя напряженность больного ослабевает. Можно в ходе такой беседы выявить мучающие больного страхи, тревогу, чувство неуверенности и др. Одной из важнейших задач в области психологии работы с больным является рассеивание страхов, беспокойства больных, а если это полностью не удается, то хотя бы некоторое их успокоение.
Наряду с таким выслушиванием больного, конечно, вряд ли можно избежать, чтобы сестра не разговаривала с ним по каким-либо иным поводам. Упомянутые приемы и поведение облегчают возможность того, чтобы говорил больной, а не сестра. Такой возможности способствует и сам больной благодаря своему любопытству относительно заболевания, о котором он всегда хочет знать и говорить. Отсюда, однако, вытекает уже и первое затруднение. Больной спрашивает: "Чем я болен?" Этот вопрос может быть задан в разной форме: "Почему я должен принимать это лекарство?", "До каких пор будет продолжаться боль?", "Как будет, если...?". Сестра, имеющая достаточный опыт, знает, как нужно встречать такие вопросы, как ответить на них встречными вопросами, а главное, как ответить на них, в какой мере удовлетворить любопытство больного, знает, когда направить его с вопросами к врачу и где та целесообразная граница, когда сестра должна сказать: "На это вам лучше ответит врач". Значительные трудности вызывает обсуждение личных дел, личных "проблем". Больные часто за несколько минут успевают рассказать про всю свою жизнь, подкрепив рассказ и фотографиями детей и внуков ("случайно" оказавшихся при них). Таких же откровенных сообщений ждут они и от сестры и даже от врача ("Женат?", "Дети есть?", "Сколько лет ребенку?" и пр.). Телефонные звонки, разговоры личного характера, личные просьбы, которые просят передать сестре, - все это пробуждает еще большее любопытство к личной жизни сестры. И, несмотря на все это, следует помнить, что семейные, личные дела сестры не относятся к сфере ухода за больными. Сестра должна выслушивать любые рассказы и сообщения больных, но ее личные проблемы (например, неверный муж и т. п.) лишь мешают выздоровлению больных и созданию нормальных контактов с ними. Однако поведение сестер, направленное на избежание ненужных вопросов, не должно быть резким, отталкивающим. Беседы на невинные обыденные темы допустимы. Так, например, сестра, возвратившаяся из отпуска, спокойно может с большой пользой прибегнуть к рассказу о любимом городе, о своих новых впечатлениях, о событиях, происшедших во время отдыха (например, о спорте), что помогает ослабить и напряженность больного.
Важную роль с точки зрения создания контактов с больными играет учет всех оттенков поведения, всех проявлений и сообщений больного. Как мы уже видели, наиболее простой формой общения с больным является разговор, беседа. Наряду с содержанием ее большое значение имеет тон, мелодичность речи, ударения и пр. Жесты, мимика, подобно различным формам поведения, могут стать средствами выражения самых разных эмоций. Известно, что коммуникация между людьми многослойна, динамика ее основана на тысяче различных чувств и впечатлений. Невидимая эмоциональная связь существует между сестрой и больным, выявить ее, проследить за ее изменениями весьма ценно. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них. Связь, контакт сестры с больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся, прежде всего во времени, процесс, на который могут влиять различные факторы, который и формироваться, складываться может по-разному. Именно в его лабильности и скрывается возможность вмешаться в его ход, изменить его течение в благоприятном направлении.
В рамках контакта между сестрой и больным - кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, - следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретить много отличных сестер, обладающих прекрасными данными и профессиональными навыками. Однако, несмотря на это, каждой сестре необходимо и тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать, каков стиль ее работы и как она воздействует на больных. Каждая сестра должна пройти долгий и нелегкий путь самопознания и самовоспитания, прежде чем придет к полному сознанию этого. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждения проблем, замечания более опытных сестер или врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и личность в целом. Для развития способностей к психотерапевтической работе необходимо должное формирование и самой личности медицинского работника. И хотя прицельно заниматься психотерапией сестре не приходится, поскольку это входит в задачи специально подготовленных для этой цели врачей, все ее поведение должно быть строго продуманным и целенаправленным. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали составной частью личностных особенностей сестер (как говорится, были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную необходимость, потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.
Полезно описать некоторые типы сестер, причем автору хотелось бы дать краткий очерк феноменологической их типологии, остановившись на наиболее характерных типах. Естественно, такой обзор служит, прежде всего, целям общей ориентации, здесь вовсе нет речи о законченных формах. Вышесказанное как раз и указывает на широкие возможности развития, воспитания людей, любящих свою профессию, считающих ее призванием. Это можно подтвердить и многими примерами из повседневной жизни. Большую роль в этом деле могут играть и те, кто призван воспитывать сестер: врачи, старшие сестры, преподаватели.
Обратимся к характеристике отдельных типов.
Сестра-рутинер. Наиболее характерной особенностью сестер этого типа является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные им задачи такие сестры выполняют с необычной тщательностью, скрупулезностью, часто проявляя невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больными, но самого-то ухода и не получается. Такие сестры работают автоматически, словно машины, безлично, не сопереживая и не сочувствуя больным. Они делают все, упуская из виду самого больного. Именно сестры этого типа могут совершать поистине абсурдные ошибки, так они способны разбудить больного, чтобы дать ему прописанное врачом снотворное.
Сестра, играющая заученную роль. Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь подражать кому-то, к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг может начать играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные артистические способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между нею и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: "Напрасно я ему внушала", "Часами пыталась убедить - и вот тебе".
Нервная сестра. Как об особом типе таких сестер можно говорить лишь в том случае, если нервозность проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может послужить серьезной помехой в работе с больными. Результатом такой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз среди больных можно видеть хмурую, обиженную сестру. Тревожность у таких сестер может даже принять форму ипохондрии. Часто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекций, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: "подъем тяжестей", "больничная суета" не под силу ей. Не раз можно слышать такие заявления: "Ноги у меня не казенные". Часто такие сестры просто не выходят на работу, ссылаясь на различные соматические жалобы, как "желчная колика", "засорение желудка", "простуда", "грипп без температуры" и др. Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импульсивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапии или - в более серьезных случаях - даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность стать наркоманами.
Сестра с мужеподобной, сильной личностью. Этот тип сестер довольно широко известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами "Идет гренадер!". Этот тип знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестры с такой решительной личностью могут стать прекрасными организаторами, хорошими педагогами, о которых их воспитанницы станут говорить: "Строга, но справедлива". При недостатке же культуры, образованности, при более низком уровне развития личности сестры этого типа слишком негибки, - прямолинейны, часто грубы и даже агрессивны с больными.
Сестра материнского типа. Довольно часто можно встретить таких сестер, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Нередко это милые толстушки, бесшумно "перекатывающиеся" по палатам, успевающие повсюду и, несмотря на свою седину подчас не уступающие в живости и подвижности двадцатилетним. Работа для них - естественное условие существования. Забота о больных - жизненное призвание. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как "милая сестрица". Частой заботой о других, любовью к людям пронизана и вся их личная жизнь.
Сестра - специалист. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря каким-либо особым способностям, свойствам личности получают специальное назначение. Такие сестры бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, сопряженных с работой в специальных лабораториях. Иногда это чудаки и фанатики своей узкой специальности, которых не интересует больше ничего на свете.
Необходимо остановиться и на отдельных этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении. Можно различать начальный, развернутый и конечный этапы. На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание обычаи, сложившиеся в данном учреждении, считаться сего особенностями. Сестра и врач получают представление о поведении больного в ходе работы. Возникает связь между ними и больными. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает этот больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, послужить причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). "На этой же кровати лежал" - возникает чувство повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на нового больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.
На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом, дальнейшая работа уже зависит от контакта, сформировавшегося между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появление страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно ослабить или вообще устранить, проявляя должное внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.
На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: "Больной не хочет выписываться". Больного в таких случаях мучают обычно сомнения: "Что будет со мной дома?", "Смогу ли я соблюдать диету?", "Что будет, если …?" и пр. Больного следует должным образом подготовить к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что его беспокоит, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, способствуют устранению тех затруднений, которые нередко связаны с выпиской из больницы.
Личность сестры, стиль ее обращения с больными, владение техникой психологической работы с больными - все это, как и в случае врача, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями такого "лекарства", с его иногда вредными воздействиями, с проблемами должной "дозировки" его.
Сестре приходится выполнять и задачи по руководящей, воспитательной, просветительной деятельности. Прием больного в лечебное учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему сведений, необходимых на время его пребывания здесь, соблюдение предписаний врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз разъяснять больному одно и то же. Его представителем, его "послом" среди больных является сестра, она-то и "переводит" больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной.
Больной в ходе пребывания на лечении может очень многое узнать о неправильном образе своей жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению этого нового, здорового образа жизни на практике, способствуя претворению в жизнь правил физической и психической гигиены, помогает больному в его дальнейшем развитии. Эта ее работа может быть эффективна только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как можно объяснить. Взгляды и мнения сестры должны соответствовать общему духу, господствующему в отделении, его общей атмосфере. Ошибки, допущенные сестрой, недостатки ее личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.
Все очерченные выше задачи в наше время могут быть выполнены сестрой лишь при постоянном совершенствовании своих знаний и навыков. Кроме все более совершенного познания той области, в которой она работает, сестра должна постоянно заботиться и о более совершенном познании самое себя. Она должна и больных направлять по пути лучшего самопознания. Так она сможет стать истинным наставником своих больных, поможет, чтобы даже страдания, причиненные им болезнью, пошли на пользу, способствовали бы совершенствованию их личности.
3. Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу
"Я абсолютно уверен, что единственное,
чего следует бояться, - это сам страх".
Ф. Д. Рузвельт
Проблему переживаний страха и тревоги и связанного с ними поведения и деятельности лечащего персонала мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными.
Рассмотрим понятие немотивированной тревоги и страха и формы их проявления. В норме страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией организма. Например, при виде мчащегося на него автомобиля человек бросается в сторону или укрывается от пулеметного огня и т. п.
Однако часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности. В этих случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин и с событиями внешнего мира совсем или почти совсем не связаны. Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Мотивированные и не мотивированные страхи очень трудно различить. Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, вызвавшей их. Например, влияние большого потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, подвержены страхам еще долгое время после нее.
Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, обусловлена частотой встречаемости таких переживаний. Можно сказать, что почти нет такого заболевания, будь то психическое или органическое, при котором не отмечались бы переживания страха и тревоги. Очень важно изучить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляется именно в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями страха и тревоги.
Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявления зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, "паралич". Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, "спасению", вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность и даже спутанность сознания. Возникает "вихрь движений", подобный множеству интенсивных движений упавшего в воду насекомого, которое охваченное паникой, стремится спастись от опасности. Противоположным является состояние, для которого используют выражения "онеметь", "окаменеть". В связи с этим можно говорить "о рефлексе представления себя уже умершим": некоторые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в неподвижности, как бы растворившись в окружающей среде, слившись с ней.
Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряжения, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических процессов. Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными, неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения проблем не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям страха (вызванным той же или уже совсем иной причиной): таким образом выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на деле являются выразителями, симптомами более глубоких патологических процессов. Часто при этом отмечается "напряженность", "внутреннее напряжение" (человек "натянут, как струна"), это также является составной частью тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвижным ("мертвым") лицо. При глубоких переживаниях страха и тревоги может возникнуть необходимость в серьезной психотерапии.
Следует обратить внимание и на то воздействие, которое подобные переживания оказывают на состояние личности больного, на его мышление. Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие медицинские работники не понимают, как разумные люди "могут так себя вести", "как могут говорить такое", "почему спрашивают по сто раз об одном и том же". Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужать критичное, логически ясное мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для него характерны раньше. Подобное воздействие может быть настолько серьезным, что значительно снижается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают "глупо" вести себя, с трудом поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию.
С одной стороны, переживания страха и тревоги влияют на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, депрессивные состояния часто сопровождаются переживаниями страха и тревоги.
Сильные переживания страха отражаются на личности в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные реакции, чем были характерны для данной личности до того. Такие изменения личности принято обозначать как ее регрессию. Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье. Может отмечаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию. Больные часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невротических или психических заболеваний.
Больной может защищаться от таких переживаний различными формами повышенной активности, начиная от усиленной умственной деятельности (например, чтения множества специальных работ и пр.) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема лекарств.
Переживания страха и тревоги могут завести больного и в мир мистики, суеверий. Не раз приходится наблюдать больных, которые наделяют врача чудодейственной силой. Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности. Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются "чудо-доктора" и "волшебники", прибегая к разрекламированным ими чудодейственным средствам.
Защитной реакцией детей, охваченных страхами, может является неразлучность с куклами. Некоторые взрослые, чтобы отстранить опасность, прибегают к амулетам, талисманам.
В исследованиях по психотерапии и медицинской психологии часто пишут о стремлении опереться. Это и понятно, поскольку данное явление имеет очень важное практическое значение. Поиск опоры - инстинктивная способность человека, характерная для людей. Ею обладают даже грудные дети (стоит вспомнить, как цепляется за мать грудной ребенок). Этот инстинкт - также одна из форм проявления переживаний страха, но в то же время и защитная реакция против страхов. Беззащитный грудной младенец во всем зависит от матери, она кормит его, ухаживает за ним, защищает его, под ее опекой он находится в безопасности, мать является для него и физической, и психической опорой. Этого инстинкта не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях, при перенапряжении, потрясениях, сильных страхах этот инстинкт выступает на передний план. Наглядным примером может служить то, как отчаянно цепляемся мы за зубоврачебное кресло на приеме у зубного врача.
В связи с этим становится по-настоящему понятным и такое явление: кукла для ребенка является живой, она олицетворяет кого-то из его окружения. Ту же роль в жизни взрослых людей, пациентов, выполняют талисманы или другие предметы: они служат символической опорой. При сильных навязчивых страхах и тревоге, с которыми приходится встречаться у больных интенсивных отделений, находящихся в опасном для жизни состоянии и страдающих "реактивным состоянием в результате какой-либо катастрофы", наблюдается определенная инфантильность, что характерно для уже упоминавшейся регрессии личности при заболеваниях. Такие больные становятся беспомощными, словно дети, они полностью зависят от окружающих. В слепой вере в безграничную силу кого-либо из окружающих, больные словно прирастают к этим людям. Страдающие сердечным неврозом обычно ищут опоры у близких, чаще всего у супруга (супруги). Причем это лицо должно быть постоянно при больном, только так он чувствует себя в безопасности. Часто такие больные больше всего боятся одиночества, боятся покинуть дом. Одиночество для них равноценно смерти. Свою веру они часто переносят на врача или сестру, наделяя их магической силой. Такая слепая вера во врача может помочь переносить страдания, повысить эффективность лечения. С другой стороны такая инфантильная зависимость, беспомощность больного нередко тяжки для врача, сестры. Беспомощный больной, как утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность контакта с врачом или сестрой, которым он слепо верит: он постоянно зовет их, непрестанно мучает самыми разнообразными вопросами, без конца выражает какие-то желания, которые, как ему кажется, неотложны.
В этой связи в новом свете вырисовывается и надежда на выздоровление: излечение, вера в лучшее будущее - вот что служит для больного опорой.
Выше уже говорилось о важной защитной реакции, которая проявляется в форме отрицания факта заболевания. Если навязчивые страхи и тревога становятся невыносимыми, больной попросту вычеркивает их из сознания, начисто отрицая.
Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха является так называемый панический страх, паника, которая сопровождается сужением сознания, дезориентацией, двигательным беспокойством ("вихрь движений").
Переживания страха могут иметь и соматические симптомы проявления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят!). Самыми значительными являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные симптомы: повышенная потливость ладоней, подмышек, ступней, лба, расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащенный пульс, объем которого увеличен. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень выбрасывает в кровь большее количество сахара, необходимое для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишечника (это может привести к внезапной дефекации или мочеиспусканию при страхе).
Переживания страха не обязательно постоянны, они могут проявляться приступами. Гораздо труднее распознать причины вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются "самостоятельно". В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, как приступообразная потливость, дрожание, без внешних переживаний самого страха.
Более длительные переживания страха могут вызвать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии - таковы формы воздействия на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, "удушье", боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, понос; в других случаях появляются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.
Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызываются конкретными чрезмерными перегрузками организма, например, заболеванием, обычно речь идет о временных явлениях. С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного, обычно невротических изменениях, наступивших, прежде всего в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений.
Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную форму в случае фобий. Например, боязнь переходить через площадь - агорафобия, страх оказаться закрытым в помещении - клаустрофобия. Некоторые боятся скопления людей, другие боятся инфекции и т.д.
Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть свойствами человеческого характера. Обычно такие люди стеснительны, боязливы, тихи, это "неудачники" больничных палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья и пр. Они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например, больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи по палате, коллеги по работе и пр.
У таких невротиков страхи могут иметь различные формы проявления. Защитные реакции изменившейся личности сложно переплетаются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении больного: он становится неуверенным, раздражительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие больные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что "ими никто не занимается", часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать.
Очень важно остановиться на проблеме часто наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой причины, безо всяких логических оснований (или при малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных болезней, вынуждены заниматься ими. Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся жизнь их оказывается сосредоточенной на "болезни" сердца, желудка или прочих органов, они постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные отдают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, повторяя без счета различные исследования: рентгенологические, если боятся опухоли мозга, ЭКГ, если дрожат от страха перед болезнью сердца. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызвать незначительные функциональные изменения, например незначительную тахикардию. Больной с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их доказательством тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его готов ответ: "Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает?" Но если и есть какое-то основание для беспокойства, то ни в коем случае оно не соответствует степени опасений. Страхи тем сильнее, чем страшнее заболевание предполагается. Своеобразны не только интенсивность изменений, происходящих с больным (уход в себя, постоянное наблюдение за собой, за предполагаемыми изменениями), но и их формы. Например, боящиеся изменений мозга постоянно "экзаменуют" себя, проверяют, способны ли они выполнить определенные умственные задания (чаще всего это депрессивные больные или гипертоники). И если вдруг что-то не удается, что-то не приходит на ум, они тотчас же впадают в отчаяние от того, что уже не способны мыслить, "оглупели". От этого они приходят в панический ужас, что усугубляет состояние, мешает нормальному ходу мыслей, усиливает страхи. Позже обычно неожиданно всплывает в памяти то, что вызвало такое "расстройство" мышления. Но и после этого больные успокаиваются лишь на короткое время: "И как это мне тогда не пришло в голову?!".
Ипохондрия - понятие собирательное. Она может возникать в форме преходящей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясениях (например, если внезапно скончался сосед по палате). Так известна и "однодневная ипохондрия" у здоровых людей, которая может возникнуть в результате радио- или телепередачи, лекции или чтения книги, вызывающей беспокойство и страхи такого рода. Известна и ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время "заболевают" именно той болезнью, которую в данный момент изучают. Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными симптомами болезни. Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться в этом направлении в результате сильных неожиданных потрясений, перегрузок. В этой взаимосвязи очень важно поведение врача, сестры, поскольку для вспышки ипохондрии достаточно случайно оброненного слова, замечания. Ятрогенные психические вредности играют важную роль в возникновении таких заболеваний.
Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, при шизофрении и других расстройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболеваниях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настроенные, жалобщики. Ипохондрия может возникнуть и в результате реального органического заболевания, на органической основе, например, на фоне различных атрофий головного мозга.
На основе характера патологических проявлений ипохондрии можно выделить три вида ипохондрии. Первый вид - ипохондрия, "связанная с жизнью", когда больной постоянно трепещет за свою жизнь, охвачен страхом смерти: боится кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки сердца, удушья и пр. Ипохондрическая установка может касаться одного органа, например деятельности сердца. Но направленность жалоб может меняться изо дня в день: сегодня больной боится апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца. Если удастся убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи. Второй вид ипохондрии - это ипохондрия, связанная со здоровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью (фобией) самых различных заболеваний. Наиболее частой среди них является, пожалуй, боязнь заболеть злокачественным заболеванием (канцерофобия), которая имеет множество вариаций. Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учреждениях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе - непременно признак рака матки, теснение в груди - рака легких, а головная боль или чувство давления в голове - симптом опухоли мозга. В таких случаях им обычно необходим "рентген головы". Часто больные не смеют признаться в своих страхах, узнать о канцерофобии в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными, путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например, на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один из наших больных, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной болезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечатлениями на мысль о раке больного наводят и различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.
Следует сказать несколько слов и о страхе перед психическими заболеваниями. У множества людей, пусть бегло, но не раз появляется мысль: "Сойду с ума", "Помешаюсь". В тяжелых ситуациях это характерно и для совершенно психически здоровых людей, например перед экзаменами, когда задача кажется непосильной, положение невыносимым. Чаще же всего с таким видом ипохондрии приходится встречаться у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные боятся, что повредится их рассудок. Это опасение часто сопровождает чувство напряженности, связанное с мучительными головными болями.
Третий вид ипохондрии - это патологический "страх за свою красоту": больные боятся, что подурнеют, боятся различных телесных деформаций, уродств. Предметом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела. Отсюда множество проблем косметической хирургии.
После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной тревоги целесообразно остановиться на тех из них, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях. Речь идет, прежде всего, о реальных эмоциональных проявлениях. Большинство людей реагируют на заболевания переживаниями страха и тревоги, соответствующими по своей интенсивности серьезности заболевания. Иными словами: страх, соответствующий опасности, - нормальный спутник органических заболеваний. Большинство интересных наблюдений было сделано в хирургических отделениях, перед операциями или в связи с ними. Обычно страх у хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности, с выздоровлением, с нормализацией состояния исчезает. Такая нормальная напряженность может послужить отправной точкой сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом. Но встречаются, конечно, и преувеличенные, патологические реакции. Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных для невротической личности.
Реакция может быть сильнее или слабее ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия, признаком дисциплинированности. Именно при отсутствии соответствующих эмоций позже часто появляются осложнения, что указывает на патологический характер данного процесса.
Если невротические переживания страха являются более или менее постоянной чертой невротической личности, то реальные переживания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная "бдительность". Больных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное с болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного, находящегося в состоянии "повышенной бдительности". Для подобных переживаний страха характерно, что напряженность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения, связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возможности, любом замечании. Обостренно бдительный, вначале подверженный страхам и беспокойству, человек сам начинает выискивать успокаивающие сведения и воспоминания.
"Бдительность" и стремление к успокоению часто комбинируются, больного уже заведомо занимает мысль о том, что он будет делать, как будет защищаться в случае осложнения, рецидива.
В чем же состоят наши задачи?
Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы с больными. Для того чтобы наше поведение было целесообразным, необходимо знать и те переживания страха, которым могут быть подвержены сами медицинские сестры. Обычно такие сестры выполняют свою работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных элементов. За этой холодностью и механичностью работы скрываются переживания страха, связанные с больными, с различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны не только сестры, но и врачи. Например, страх перед психозом мешает врачам и сестрам должным образом понять психически больных. Страх перед инфекцией, боязнь заразиться может помешать понять жалобы такого больного, а боязнь боли, боязнь попасть в положение больного может вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим уходом за больным. Первым шагом в лечебной работе таких врачей и сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений. Нам представился интересный случай: пронаблюдать все это у начинающей сестры в одном из домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у нашей сестры возникли переживания страха, мучительного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков ("Неужели и я стану такой?"). Работая с парализованными, сестра постоянно думала о том, что такое может случиться и с ней.
Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе приходится бороться с множеством укоренившихся взглядов, предрассудков. Прежде всего, мы имеем в виду презрение к больным, связанное с наличием у них неразумных, примитивных страхов ("Как же может так себя вести взрослый человек?", "Разве можно так дрожать от укола иглы?" и т. п.). Больному должно быть предоставлено право проявлять свои страхи. К сожалению, еще приходится встречаться с неправильным поведением персонала по отношению к больным с невротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких больных просто презирают, "ведь они все только выдумывают".
Врач и сестра своим поведением могут усугубить страхи больного. Одной же из самых благородных задач лечебной работы как раз служит рассеивание или хотя бы уменьшение переживаний страха и тревоги у больных.
При изложении техники обращения с больными мы привели многие аспекты, учет которых помогает работать с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра может оказать помощь, прежде всего, лишь познав и поняв больного, узнав о тех тайных страхах, которые его мучают, о том, с чем эти страхи связаны, о тайных чувствах больного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив существование их более глубоких корней. На основе знания и понимания возникает и соответствующий контакт с больными, и тогда-то уже эмоциональные проявления, в том числе и страхи больного перестают быть тайной для лечащего персонала. Выявляются близкие и далекие, поверхностные и глубокие опасения больного. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе этого смягчится и сама его напряженность. Кроме выслушивания больного и тесного контакта с ним большое значение имеют и слова: они обладают немалой силой. Нужно дать больному возможность спонтанно или же при ответах на задаваемые ему наводящие вопросы выразить свои страхи словами. Нередко смутные страхи в ходе вербального выражения проясняются, приобретают конкретную форму в свете действительности, логического формулирования, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само "Я" больного. В ходе повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной уже не раз говорил, теряют свою силу, бледнеют. Больным, состояние которых не слишком тяжелое, уже достаточно таких повторных бесед, в ходе которых мучающие их переживания предстают в освещении ясного человеческого разума.
Практическое значение поисков опоры и в этом случае очень важное. Как мы уже видели, больной может искать опоры, тесно привязаться к кому-то из своих близких, к врачу или сестре. Все это подчеркивает необходимость формирования тесного контакта с больным. Ведь совершенно очевидно, что больной сможет опереться только на того, с кем у него хорошие отношения, кому он доверяет. Становится еще более понятным, какое огромное значение не только в физическом смысле, но и для психики больного имеет то, что его поддерживают, не оставляют в беде. Больной должен чувствовать (если нужно, мы должны помочь ему это почувствовать), что мы с ним рядом. Ободряющее слово, интерес к его роду занятий, оправленная подушка, вовремя принесенная чашка чаю, угощение конфетой и др. - все это прекрасные возможности дать это почувствовать. Понимание и внимание помогают неуверенному в себе и ищущему поддержки больному. При определенных условиях можно позволить больному (конечно, если это не служит почвой для кривотолков) и физически опереться на нас. Разные проявления внимания (смена компресса, упоминавшееся оправление постели или стакан чаю, воды) способствуют этому.
Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с обычной лечебной работой врач может и особо заниматься с больным (учитывая более высокие методические требования психотерапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение переживания больного, что поможет ему освободиться от страхов. У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена обстановка, в которой оно возникло, что даст возможность для правильного лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности проведения объективных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеиваются, отрицательность результатов объективных исследований, безусловно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однако какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом случае, как правило, нельзя обойтись без всех названных мероприятий, без должного поведения врача и без психотерапии.
Большое значение в деле рассеивания страхов больного имеет соответствующая его подготовка, особенно перед операцией, а также в других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи говорят об "эмоциональной инокуляции", "эмоциональной прививке", что указывает на влияние соответствующей подготовки не только на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему тому, что ждет его на пути лечения.
Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными, глубокое изучение личности больного, его зрелости и выносливости. Этому способствует также и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной может сразу же получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе.
Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимы неотложные беседы с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предотвратить появление стойких переживаний страха и, возможно, ипохондрических жалоб.
Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии значительнее, если на пути лечения нет психических препятствий, которые часто сводят на нет и физическое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые больные перестают принимать под влиянием страха, вызванного побочными действиями препаратов (например, испугавшись временной тахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептических средств). При надобности следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия. В таких условиях и работа сестры становится спокойнее.
Соответствующее отношение к страхам близких больного, стремление понять их также имеет свое значение. Таким путем часто удается избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб ("не занимаются больным как следует", "не обследуют", "больной не получает нужного лечения" и т. п.).
4. Человек и смерть
"С каждой смертью меня становится все меньше,
ибо я един с человечеством, а потому никогда не спрашивай,
по ком звонит колокол: он звонит по тебе".
Джон Донн
Человек и смерть
Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий, развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряженно следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением; более того, он постоянно контролирует и состояние сознания больного. По прекращения всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача и сестры носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, медицинские работники до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высокой ступени развития.
Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. "По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии", - пишет Фрейд.
Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как "ушел", "удалился в иной мир", "покинул нас". Само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова "уходить, выходить".
Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: "Дядя ушел". В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти - одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.
Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.
В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания.
Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.
Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача.
Смерть - последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий "дождался" кого-то или чего-то и теперь может спокойно умереть, или, что он не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ждал.
В литературе приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей сердечной декомпенсацией. Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживает в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты будут писать о ней. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого старая актриса тихо скончалась.
Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто и будучи на пенсии находят применение своим силам, находят смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости.
Надежда играет огромную роль в жизни человека. Вера в будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей. И наоборот: жизнь множества больных поддерживала вера в новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали еще "кусочек" жизни.
Многие исследователи пишут о так называемом "предфинальном" синдроме (синдроме перед концом жизни). Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания: ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации. Может отмечаться также утрата надежды, подавленность и сильная раздражительность. Все эти факторы могут быть использованы не только при определении срока ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего метода обращения с таким больным.
Смерть может наступить и в результате психического потрясения. Известна роль сильных страстей, испуга. Так, по данным некоторых авторов, 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут, уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.
Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.
Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, обычно характерные при колите. Не раз больная заявляла: "Скоро умру". Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную канцерофобию, больная была тщательно обследована специалистами разных отделений больницы. Все исследования дали отрицательный результат. Но состояние больной продолжало ухудшаться, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия изменений, которые объяснили бы смерть больной, обнаружить не удалось, в том числе не было обнаружено у нее и рака.
Что касается видов смерти, то в наше время очень "модной" стала смерть внезапная. Ведущей среди причин внезапных смертельных исходов являются заболевания сердца. Например, инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть обычно является большим потрясением для окружающих, для людей, живших вместе с умершим. Состояния же, возникающие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти. Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Борьба жизни и смерти, как уже указывалось, нередко принимает форму агонии.
Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия. "Привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того психологического подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над сестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты ("Сто лет жить будете"), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что "Все там будем", "Всех нас ждет одно и то же". Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.
Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности медицинского работника, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть, хотя бы, симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами: "До завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.
Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: "Не этого, а того, кто играл".
Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.
Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.
Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой.
Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им "спокойно можно сказать все", следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Но в тех же самых работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т. п.
Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.
Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг... Вдруг все-таки можно помочь. "Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: "Ну, почему же люди должны умирать!?" - вот отрывок из написанного одной из сестер. Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только ее больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие сестры (12%) перекладывают ответственность на самих больных: "Только они сами виноваты в своей смерти" ("зачем столько пил?", "почему не соблюдал предписаний врача?"). И, наконец, 27% сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они "никогда не чувствовали", не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.
Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляется сломленность, подавленность, сопровождающие "поражение". Особенно явны уныние и подавленность у сестер работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические, неврологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.
В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность "психической инфекции". Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего действует даже на самых сильных духом больных. Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, "мертвую тишину" в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, "кто еще не дошел до этого", и, безусловно, тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.
Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в наших больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов.
(Согласно ст. 30 п. 13 "Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" "пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения" - прим. редактора).
Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.
Сообщение близким о смерти больных - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащие инвентаризации, но и дорогая память для близких. Поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего, следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Часто приходится наблюдать проявления гнева, агрессивности, несправедливые обвинения и различные формы горя. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.
О тех, кто ищет смерти. О самоубийстве
Общепрактикующий врач нередко соприкасается с проблемой самоубийства, ему приходится лечить совершивших попытку самоубийства. Нередко слышатся угрозы, связанные с намерением покончить с собой ("Если не вылечите, убью себя", "Лучше смерть, чем операция" и т. п.). В больницах некоторые пациенты могут своим поведением вызвать подозрение. Иногда врач косвенным путем (через соседей по палате) узнает, что некто собирается совершить самоубийство. Множество исследований свидетельствует о том, что 60-70% всех самоубийц, перед тем как покончить с жизнью, посещали врача, они обращались с разными жалобами как физического, так и психического характера. Все это указывает на то, как велика ответственность врача и сестры, как велики возможности оказать своевременную помощь такому пациенту.
Такие больные обращаются за помощью, но в то же время работать с ними врачу очень сложно, так как они не хотят сотрудничать с ним, противоречат ему, не выполняют назначений, часто вызывая серьезную антипатию. Понятно, что врачи в таких случаях стремятся как можно скорее излечить подобных пациентов, вернее устранить жалобы, с которыми они обратились, назначают им различные лекарства, а на деле таким людям нужны не лекарства, им нужен сам врач. Вооруженные современным подходом к вопросам обращения с больными, медицинские работники могут сделать очень многое. В наше время все более уходит в прошлое такое поведение, когда больного, "заподозренного" в намерении самоубийства, направляют в психиатрическое отделение или пытаются любыми иными путями "освободиться" от него.
Самоубийство - чрезвычайно важная проблема общественного здравоохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.
Причинами самоубийства следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как в каждом отдельном случае необходимо индивидуальное суждение и большая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием. Грубо обобщая, можно сказать, что обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков - в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у депрессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников), а также тяжелых алкоголиков - главным образом в пожилом возрасте.
Среди особенно частых причин называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Потому так важны и проявления, указывающие на возможность самоуничтожения (обида, гнев, различные виды импульсивности и пр.). Могут играть роль и такие факторы, как потеря близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюдения подчеркивают важность роли безнадежности, бесперспективности, отчаяния.
В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологическому освещению проблемы самоубийства. Эти попытки самоубийства могут быть вызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враждебностью. В таких случаях самоубийство часто служит своеобразной формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубийство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвратить его вступление в новый брак (что самоубийца, возможно, даже подчеркивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти ("знаю, что мешаю"). Попытка самоубийства может явиться и выражением стремления найти путь к пониманию его окружающими. Находящийся в трудном положении, борющийся с конфликтами человек надеется таким путем добиться понимания и поддержки окружающих. Важен и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двойственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что его спасут.
Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям, которые были пережиты в молодом возрасте или в детстве, например, самоубийство родителей или различные угрозы такого плана. Известна проявляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину такого события (самоубийство совершается в тот же день, когда его совершили родители).
Причиной одной трети или четверти всех самоубийств считают алкоголизм. Речь идет о больных, подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как правило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы, а в смертельных случаях - тяжелый алкоголизм, такая степень изолированности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти иного выхода из тупика.
Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посещают врача, получают какое-либо лечение.
Среди причин посещения врача фигурируют, прежде всего, различные органические проявления скрытой депрессии. Многие обращаются к врачу с желудочно-кишечными жалобами, жалобами на боли, которые кроме тщательного обследования требовали бы и внимательного отношения к душевному миру больного. Трудной задачей не только для участкового врача, но и для врача специализированного терапевтического отделения служит обследование пациентов, страдающих ипохондрией, которое нередко "неожиданно" заканчивается самоубийством. Может выясниться, например, что к трагической развязке привела канцерофобия, убежденность в неизлечимости болезни.
Хронические заболевания часто сопровождаются депрессией. Среди наиболее частых источников опасности самоубийства следует назвать злокачественные опухоли, ревматоидный артрит, язву желудка, двенадцатиперстной кишки, артериальную гипертонию.
При хронических заболеваниях опасен страх перед неизлечимостью болезни. С потерей надежды растет опасность того, что по мере ухудшения состояния, с появлением нестерпимых болей больной собственноручно покончит с собой. Особенно часто у стационарных больных можно наблюдать глубокую апатию, как только они сдадутся на милость судьбы. Известны случаи самоубийств перед или после оперативных вмешательств из-за страха смерти и болей. Особенно тяжелы и серьезны проблемы, связанные с ампутациями. В таких случаях больной боится, что может стать нежизнеспособным из-за функциональных нарушений, из-за потери определенной части тела.
С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной деятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствующий подход. Что мы должны думать относительно опасности, когда возникает подозрение на самоубийство, появляются угрозы покончить с жизнью или даже попытки самоубийства? Необходим глубокий индивидуальный подход на основе тщательного изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Описан "пресуицидальный синдром", знание особенностей которого может служить опорой при оценке возможности и опасности самоубийства. Не все станут самоубийцами из тех, у кого будут отмечены перечисляемые ниже симптомы, но у тех, кто совершит самоубийство, эти симптомы предварительно наблюдаются во всех случаях. Комплекс симптомов состоит из трех важных факторов. Прежде всего, это направленная против самого себя агрессивность, различные фантазии, связанные с самоубийством, планы, а также своеобразное сужение личности. На последний фактор следует обратить более пристальное внимание. Сужается мир эмоций, мышление, изменяется динамизм личности. Более ограниченными становятся и связи с людьми, с полным правом можно говорить об изоляции. Часто в таких случаях больные оказываются в тупике ("мое положение безвыходно", "у меня нет никаких перспектив").
Наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совершают мужчины старше 45 лет, вдовцы или разведенные, с хроническими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью. При оценке следует уделять особое внимание возможно уже совершенным попыткам самоубийства, подобным событиям в семье больного, действительным или мнимым утратам в семье.
Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это сообщение может носить открытую, словесную форму или форму косвенных или непосредственных заявлений ("хватит", "я уже не доживу до завтра", "мне уже все равно", "какой смысл жить дальше" и т. п.). Подарки, завещания, различные подобные действия больных также указывают на их намерение. Имеют значение и фантазии, сны, связанные с самоубийством. Больной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе свои похороны.
Многие глубоко переживают, даже репетируют свой поступок. Как одна из форм сообщения о самоубийстве может быть воспринята и попытка его совершения.
Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к самоубийству. Многие больные, совершив попытку покончить с собой, представляют совершившееся пустяком, скрывают свои действительные намерения ("что вы, у меня и в мыслях не было", "я просто хотел поглубже заснуть" и т. п.).
Хорошая психиатрическая подготовка, глубокие знания в области психологии работы с больными могут помочь спасти людям жизнь. Несерьезное отношение может оказать провоцирующее воздействие, однако не менее вредно и равнодушие, неблагоприятные установки в отношении таких больных. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с такими больными. Если этот контакт достаточно крепок, то посредством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и решить, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод в другое отделение или иное вмешательство окажут достаточную помощь. В случае необходимости следует провести работу и с семьей больного, а при возможных конфликтах - оказать нужное воздействие.
При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное - это предупреждение подобных попыток. Конечно, человек - не машина, заранее определить его поступки, поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. В повседневной практике в больничных отделениях самоубийства обычно совершаются тогда, когда о них и не думают. Если возникают опасения, подозрения, что, например, этот больной "у меня хочет выброситься из окна", то, как правило, ничего подобного не происходит. Распознавание "факторов риска", о которых здесь шла речь, их учет весьма полезны для предупреждения опасности совершения самоубийства. Для этого необходимо глубокое усвоение сведений, касающихся самоубийства.
Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего контакта с ним. Как уже упоминалось, хороший контакт с такими больными - та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие контакты формировались именно с наиболее трудными группами больных. Рассказывая нам о своих намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению. Конечно, те, кто получили соответствующую подготовку в области психотерапии, в кризисной ситуации, связанной с самоубийством, могут применить и кратковременную психотерапию, оказать больным "первую психиатрическую помощь". В таких случаях, когда попытка самоубийства совершается на фоне психоневротических изменений, должна проводиться соответствующая глубокая разъяснительная, анализирующая работа. Целью является устранение пресуицидного синдрома. Для этого необходим хороший контакт между врачом и больным. Этот контакт способствует ослаблению изолированности больного. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление мира фантазий больного в положительную сторону. Важны впечатления, связанные с успехами больного, с их помощью в ходе лечения можно стимулировать больного к формированию положительного образа жизни. Конечно, при психозах и тяжелых депрессивных состояниях показана медикаментозная терапия, а в особенно упорных случаях - и электрошок. Применяют и групповую терапию. Однако, согласно опыту, наиболее эффективен метод углубленного индивидуального лечения.
5. Психология повседневной работы по уходу за больными
Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными. Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно. Речь пойдет только о таких важнейших вопросах, как измерение температуры, некоторые исследования, сон больных, посещения их родственниками и близкими, питание больных, а также некоторые вопросы, связанные с симуляцией.
Повседневный вопрос, который задается больному, - есть ли у него температура. Повышение температуры тела является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике заболеваний. Однако с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли воспаления легких. При высокой температуре могут быть очень мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (психоз). Иногда не меньшую проблему представляет и незначительное повышение температуры. При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие у них самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на температуру тела может оказывать влияние психическое состояние. Например, у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое явление даже получило специальное название "школьной температуры".
У невротиков повышение температуры может быть одним из симптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных служит напряженность, столкновения с окружающими, страх, подавленность настроения. Измерения температуры, как известно, проводятся в больничных отделениях в определенное время дня, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Целесообразно не ждать, пока очередь дойдет до беспокойных больных, а измерять им температуру в числе первых. Волнения могут повышать температуру тела даже при органических заболеваниях. В одном из больничных отделений наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.
Не менее существенную роль играет сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий по времени одну треть всей продолжительности нашей жизни. Органические заболевания, в том числе и нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства могут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в стационар, могут мешать отдыхать, спать самые разные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.
Расстройства сна могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные нагрузки, конфликты, прежде всего переживания страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью. Нередки заявления, подобные следующему: "Если усну, то больше уже и не проснусь". Существует полезная для практики классификация расстройств сна, которая основана на продолжительности сна: если какая-либо нагрузка вызывает у обычно хорошо спящего человека расстройство сна, продолжающееся несколько дней или недель, например во время пребывания в больнице, то говорят о временной (преходящей) бессоннице; в других случаях бессонница может быть более продолжительной, но жалобы на расстройства сна более конкретны, возникают при неожиданных нагрузках, как, например, кризисные ситуации, тяжелые утраты, то говорят о краткой бессоннице. О длительной бессоннице говорят, если причина ее старая, она возникает чаще всего на почве какой-либо психической травмы. В любом случае, о какой бы форме расстройства сна ни шла речь, необходимо тщательное обследование больного. Известны такие больные, которые жалуются, что "не выспались", а наблюдения сестры свидетельствуют о том, что они спали достаточно. У стариков часто наблюдается характерная инверсия в отношении сна: ночью они бодрствуют, а днем сонливы.
С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков, происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обязательно внимательно отнестись и ко всем тем чувствам, что волнуют такого больного.
Как уже упоминалось, спокойному сну часто мешают переживания страха и тревоги. Многие боятся страшных снов и потому не могут уснуть. Помочь может уже просто само словесное выражение причин страха. Это одинаково относится и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собой просто "устрашающую бессмыслицу". В случае если наши больные суеверны, многое можно сделать путем просто внимательного выслушивания рассказов о ночных "происшествиях", о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.
Следует сказать несколько слов и о той борьбе за сон, которая начинается с появлением бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в стремлении уснуть, но тщетно. Так появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает. В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного, оказав ему помощь в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, и этого уже может оказаться достаточно. Часто помогают и разные формы проявления внимания к больным, например, сестра завязывает глаза страдающего от бессонницы платком и предлагает так полежать спокойно. Если больной во что бы то ни стало требует снотворного, то сестра может успокоить его, пообещав лекарство, если больной будет спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.
Внимание и находчивость обогащают врача и сестру множеством средств успокоить больного. Это могут быть разные мелкие приемы, направленные на формирование правильных привычек, связанных со сном, условий спокойного отдыха. Повыше взбить подушку, занавесить окно, погасить свет в комнате, закрыть двери, чтобы было тише, дать стакан молока - вот несколько примеров помощи таким больным. Расслабить больного, отвлечь его внимание, направить его воображение в нужное русло - все это также может помочь. Не один больной засыпает, считая про себя, вызывая приятные воспоминания, думая о дорогом и приятном ему. Это можно предложить при расстройствах сна: подумайте о приятной поездке, вспомните о чем-нибудь очень приятном и пр.
Здесь следует остановиться и на вопросе о снотворных. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого есть специальные предписания врача или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, вначале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна, как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая этому работа с больным. К применению снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, используемыми в повседневной жизни, нельзя достигнуть цели. А методов таких немало: это изменения образа жизни, отказ от возбуждающих напитков (кофе, чай), физические упражнения, прогулки перед сном и пр. Есть больные, которые жалуются, что "принимали уже все, что можно было принимать". Такие утверждения, конечно, нетрудно проконтролировать, но обычно в этом нет нужды, так как речь, как правило, идет о таких невротических больных, к тому же страдающих расстройствами личности, которые действительно уже "принимали все, что можно", но помочь из этих лекарств им ничто не могло.
Даже при соответствующих показаниях давать снотворное следует до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психотерапевтических занятий нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы вовремя не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.
К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? - больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень больно?). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или "дисциплинированных" больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только при взятии крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.
Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно решил добровольно сдать кровь. Чувствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и глубокое отвращение. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, ощущал запах крови в носу и вкус ее во рту, постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеобразная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами молодой человек много пил. После комплексного лечения больной успокоился и вскоре смог приступить к работе.
Особенно значительными являются рентгенологические исследования. Как правило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, разная аппаратура, электричество и пр. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого организма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят "просветить" им череп, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове "есть что-то плохое". Однако приходится встречать и таких больных, у которых в результате проведенного рентгеновского обследования появляются различные ипохондрические жалобы: "Все это появилось после рентгена". Наблюдаются и реальные страхи ("Как бы не обожгли"). Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.
По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать выводы и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя исследованиям ЭКГ, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерения кровяного давления опасается гипертонии или кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести ему ректоскопию, страшится рака прямой кишки.
Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда пациенты не понимают даже простейших указаний (например, повернуться к экрану, налево, направо, стать в определенную позу и пр.).
Длительные исследования могут усиливать напряженность больного (например, томография, пиелография), кроме того, названные исследования, если они проводятся при неудобном положении тела больного, означают не только физическую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство беспомощности, зависимости.
Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. Наряду с лечебной деятельностью, врачу еще требуется много сил и времени для занятий с родными больных, которые охвачены опасениями, страхами и часто предъявляют несправедливые требования и обвинения. Чрезмерно загруженным врачам эта работа иногда кажется излишней, хотя прекрасно известно, что человек и среда, больной и окружающее его общество, семья, коллеги по работе - нераздельное целое, что даже, несмотря на болезнь, отдельные индивидуумы не могут быть отделены друг от друга. Работая с родными больного, мы получаем представление о среде, в которой больной обычно живет, о его супруге, родителях, детях и пр., можем заглянуть в окружающий его мир, получить представление о той эмоциональной атмосфере, в которой он жил.
В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания. Психогенные болезни нередко возникают в результате индукции со стороны членов семьи больного. Жалобы больного часто связаны с болезнью его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему. Врач, медицинский персонал во время посещений больных их родными встречается с этими людьми. В поведении родных и близких больного могут находить отражение, например, перфекционизм в отношении своего ребенка: стремление к тому, чтобы их ребенок был во всем само совершенство. Нередко это объясняет и причину его заболевания. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать на поведение родных больного. Можно подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, сотрудничества с врачом и пр. все это способствует большей стабильности излечения алкоголизма.
Забота о больном со стороны окружающих, стремление и умение понять его играют очень большую роль и оказывают значительное влияние на судьбу больного. В противоположном случае, например по отношению к больным эпилепсией, еще и сейчас существующий суеверный страх, предрассудки, ошибочное поведение наносят непоправимый вред, служат причиной изолированности больного.
Родные и близкие большинства наших больных систематически навещают их во время пребывания в больнице, должным образом заботятся о них. Те же больные, которых никто не навещает, чувствуют себя покинутыми, одинокими. Есть и больные, которых навещают чересчур часто, даже и в те дни, когда посещения больных запрещены, и к тому же без конца справляются о них по телефону. В обоих последних случаях требуется вмешательство медицинского персонала. Если есть возможность, нужно способствовать тому, чтобы родные посещали больных, особенно, если речь идет о стариках, о беспомощных людях. Врач и сестра должны проявлять особое внимание к больным, которых не навещают родные, причем как раз во время посещения других больных их близкими. Одинокого, покинутого, всеми забытого больного должна навещать сестра! В то же время следует ограничить посещения родных тех больных, которых навещают чересчур часто. Нужно объяснить таким больным, что этим самым мы стремимся способствовать их выздоровлению, хотим устранить лишнюю нагрузку.
Если посещающие больных люди приветливы, веселы, в хорошем настроении, их оптимизм благоприятно воздействует на больных. Однако очень неприятны и весьма неблагоприятно влияют на больных такие посетители, которые затевают в палатах споры или при своем появлении, всплескивая руками, сразу же обрушивают град вопросов и восклицаний такого характера, как: "Господи, как же ты выглядишь! До чего дошел! И что это с тобой?", "Как же ты сюда попала?" и т. п. Сплетни, принесенные "подругами", нередко вызывают беспокойство больных, их ревность, домашние заботы волнуют их.
В благоприятных случаях родные и близкие больных с пониманием относятся ко всему случившемуся, готовы оказать помощь, их чувства, переживания соответствуют ситуации. Но есть и непонимающие люди, которые не способны вынести заболевание близкого человека, а потому отрицают его наличие, не желают принимать его факт к сведению. Они снова и снова обращаются к врачу с вопросом: "Скажите же, наконец, что с больным?" Но, получив ответ, они не успокаиваются, а обращаются с тем же вопросом еще не раз. Подобное поведение характерно и для некоторых больных. В случае серьезного или вообще неизлечимого заболевания такое поведение, такая реакция понятна, близкие надеются до последней минуты, что диагноз вдруг изменится, что, быть может, все-таки у больного не это страшное заболевание. В других же случаях чаще всего в требованиях, предъявляемых врачам и сестрам, в спорах и даже жалобах выражается стремление возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по отношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.
Избежать работы с родными и близкими больных невозможно. Эта работа необходима. Как уже говорилось, в ходе этой работы можно получить много ценных сведений о больном, благоприятно воздействовать на его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных, с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая их, мы получаем возможность рассеять их опасения, страхи, смягчить напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возможность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведения о больном, не дает разъяснений, в принципе - это задача врача. Однако и сестрам задаются вопросы, касающиеся состояния больного. В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех его врачей. Должный подход к родным и близким больного облегчает работу врача и способствует выздоровлению пациента.
Наблюдения в области психофизиологии показали, какую важную роль играет питание в физической и психической сфере жизни человека. В связи матери с ребенком кормление младенца грудью, - основа первой в жизни человека связи, обеспечивающей его безопасность. Позднее это оказывает влияние на формирование человеческой личности посредством формирования привычек, связанных с питанием. Как питает ребенка мать? Осторожно, умело или, наоборот, грубо, когда кормит насильно, "пичкает". Это может вызвать у ребенка отрицательную реакцию, сам процесс питания может невротизировать его. Некоторые исследователи видят в этом корни алкоголизма, токсикомании.
Различные тяжелые ситуации, конфликты в жизни человека имеют самые многосторонние взаимосвязи. Например, в таких ситуациях пища (что исходит из основополагающей связи между матерью и младенцем, означающей для последнего безопасность) может "успокаивать". Известно, что пищу часто дают в виде награды, так, "хорошие" дети получают разные сладости, шоколад и пр.
Питание больных, сервировка, диета имеют большое значение и в ходе лечебной деятельности. Сейчас во всем мире значительно возросли требования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в больницах.
Соответствующее питание оказывает психическое воздействие на больных. В связи с должным питанием больных четкие задачи ложатся и на сестру (прежде всего диетическую). Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больному, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают получаемую пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они все при усиленном питании.
Покритиковать питание, часто безо всяких на то оснований, - человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.
Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникнуть депрессия, могут испортиться отношения между больным и врачом. Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожирением, еда для них играет роль своеобразного наркотика, на фоне депрессии больные едят "от горя".
Целесообразнее применять диету, учитывая особенности личности данного больного, для чего нужны соответствующие знания по психологии. Следует подчеркивать не элемент "табу", не то, что запрещается, чего нельзя есть, от чего нужно отказаться, а то, что можно употреблять, что должно стать основой питания. И здесь важную роль играет не только то, что предписывает врач, но и то, как, в какой форме он это делает. Нужно проявлять понимание в отношении того, что для больного это сопряжено с отказом от многого, жертвами. Сообщение о необходимости соблюдать диету должно быть не безличным и безапелляционным, оно не должно быть констатацией того, что больной лишается многих радостей жизни: диетическая пища должна быть вкусной, и сообщение о необходимости поддержания диеты должно делать упор именно на ее положительные стороны.
Питание тяжело хронически больного человека требует большого такта и терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку с раненой психикой. Спешка и нетерпеливость при кормлении больного лишь усиливают чувство неполноценности у подавленного, беспомощного человека, отнимают у него последнюю радость жизни. Спокойное же, полное любви и уважения отношение к больному и его питанию действительно придают силы, в то время как агрессивное поведение и вспыльчивость, раздражительность медперсонала (при спешке нетрудно и подавиться!) могут укоротить жизнь больного.
Болезнь и все сопряженные с ней превратности подвергают серьезной проверке гигиенические запросы человека, его потребность в чистоте. Человеку и без того приходится проделать долгий и нелегкий путь, пока он достигнет уровня гигиенических навыков, характерных для нормального взрослого человека, пока усвоит все связанные с поддержанием чистоты привычки. Потребность в чистоте - свойство приобретенное, а не врожденное, значение гигиены нужно понять, а навыки поддержания чистоты - усвоить. Новорожденного питает мать, она же содержит его в чистоте, ухаживает за ним. В ранний период жизни выделение мочи и кала происходит спонтанно, в зависимости от физических раздражений. Постепенно ребенок начинает ощущать дискомфорт, если он мокрый, и плачем сообщает об этом матери. Однако разрешить его проблему опять же может только мать: она кладет его в чистые пеленки. Лишь медленно, постепенно учится маленький человек самостоятельности в таких делах, как питание, а также соответствующее место и время опорожнения желудка и мочевого пузыря. В раннем детстве ребенок с удовольствием играет в песочнице, не прочь залезть в грязь и вымазаться ею, лишь значительно позже он отказывается от таких "удовольствий", из вечно замазанного ребенка превращаясь во взрослого, соблюдающего привычные правила гигиены. Маленького ребенка купание привлекает возможностью побрызгаться, поиграть в воде с пеной, лишь позднее оно становится естественной потребностью личности, одним из элементов человеческой жизни.
Больному человеку поддерживать чистоту, соблюдать правила гигиены труднее, чистота палат нередко оставляет желать лучшего, человеку приходится быть свидетелем неприятных физиологических отправлений соседей по палате. Тяжелобольной, прикованный к постели, вынужден страдать от своей беспомощности и зависимости от медперсонала даже в деле совершения самых интимных отправлений организма. Он полностью зависит от тех, кто за ним ухаживает: он вынужден ждать, когда ему принесут судно, а если не сумеет дождаться и случится "авария", опять-таки он беспомощен и должен ждать, пока поменяют белье. Конечно, речь может идти лишь о временной беспомощности, в таких случаях надежда на то, что все это кончится, придает больному силы, помогает вынести все тяготы, связанные с болезнью. Гораздо печальнее ситуация и связанная с ней напряженность личности, если речь идет о долгих месяцах, а то и годах жизни.
Еще тяжелее положение больных, страдающих недержанием мочи или кала. Растет их беспомощность и зависимость от окружающих, а вместе с тем и глубже травмирование личности. Конечно, ситуация неодинакова у больных разного возраста, одно дело молодые, совсем иное - пожилые больные, у которых уже обычно пострадал и головной мозг, поэтому необходим индивидуальный подход при оценке беспомощности больных. Неспособность удерживать мочу и кал, нарушение в результате этого всего строя гигиены в жизни больного могут привести к дальнейшей деградации личности, что нередко можно видеть у опустившихся больных, отказавшихся от борьбы за себя. Во многих случаях отмечается регрессия такой степени, что больные, подобно младенцам, доходят до того, что играют с мочой и калом, могут размазывать его и даже брать в рот. Большой опасностью является и возникновение пролежней, особенно при недостаточном уходе за такими больными. Велика эта опасность в случае тяжелобольных, с сильной степенью регрессии личности и часто совсем неактивных, впавших в депрессию. Пролежни приносят много страданий и даже могут послужить источником осложнений, ведущих к смерти.
Страдает чувство стыдливости и тех больных, которые не могут сами мыться и содержать в порядке свое тело и постель. Напряженность и страдания вызывает бестактность медперсонала, сестер, беззастенчиво стаскивающих одеяло с больных, не считающихся с присутствием лиц иного пола. Проблемы ухода за больными, связанные с поддержанием чистоты, требуют углубленного изучения, поскольку их общие и индивидуальные взаимосвязи значительно влияют на результаты лечения. Запоры и задержка мочи, возникающие по "неизвестной причине", часто появляются именно в результате оскорбленного чувства стыда, вследствие беспомощности больного. Врач напрасно будет искать объективной патологии, в таких случаях иногда наблюдаются и ошибки при лечении этих явлений. Боязнь того, что вовремя не подадут судно, заставляет больного вообще не расставаться с ним, постоянно сидеть на нем, вызывая справедливое неудовольствие и упреки со стороны сестры и нарушая контакт с ней. Известны такие случаи, когда чрезмерное употребление слабительных при запорах приводило к недержанию кала и тем самым к новым конфликтам и дальнейшей регрессии личности.
Нельзя забывать и о том, что на процессы дефекации и мочеиспускания, как это наблюдают при отдельных психосоматических заболеваниях, могут влиять эмоциональные факторы. Отдельные впечатления и события, которые в детском возрасте влияли на указанные механизмы, в связи с заболеванием во взрослом возрасте могут выплыть на поверхность, играть роль при регрессии личности. Естественно, что при недержании мочи или кала в пожилом возрасте нельзя пренебрегать ролью поражений головного мозга, но многочисленные клинические наблюдения подчеркивают роль упомянутых психических, социальных факторов. Так, например, больной может стать полным неряхой в условиях конфликта с окружающими, если он чувствует себя одиноким, заброшенным, изгоем. Больной, которого помещают в палату "тяжелых" больных, вскоре и сам может стать таким же, как и остальные, в результате процесса социализации. Но если проводится групповая терапия, если с больным занимаются, выполняют его пожелания и пр., если с пониманием дела подходят к данному комплексу проблем, чистота, правила гигиены будут соблюдаться даже пожилыми и тяжелобольными людьми.
На состояние больных влияет и мир впечатлений и поведение медперсонала. Недержание мочи и кала сопряжено с большими неприятностями не только для больного, но и для сестер и санитарок, для которых это представляет дополнительную нагрузку в работе. Неприятные запахи, возникающее отвращение (которого часто не удается избежать даже опытным медработникам) приводят к появлению определенной напряженности и к стремлению каким-либо путем преодолеть ее. Нередко медработники испытывают двойственные чувства к своим подопечным, призвание и сложившийся контакт с больным, с одной стороны, и совсем противоположные чувства - с другой. Иногда они досадуют на больных, в других случаях на этой почве возникают трения между самими сестрами или санитарками. Конечно, совсем иначе обстоит дело, если больной находится дома, а не в больнице, доме престарелых и т. п. В таких случаях большая нагрузка ложится на плечи родных, у которых также могут возникать двойственные чувства, а в связи с ними и угрызения совести.
Многое зависит и от того, как смотрят на недержание мочи и кала медицинские работники, ухаживающие за больным. Если они, как и сам больной, считают положение безнадежным ("все равно все напрасно"), то оно таким и будет. Если же они постараются понять больного, лучше сотрудничать с ним, постараются выполнять его желания, проявят уважение к личности страдающего человека и должный такт, то результаты не замедлят сказаться. Все это мы можем подкрепить наблюдениями, проведенными над нашими больными.
Приводимый ниже пример подчеркивает роль индивидуальных занятий с больным и всего вышеописанного. Мужчина 70 лет, страдающий общим склерозом, поступил в терапевтическое отделение главным образом по причине сильных болей в нижних конечностях и неспособности ходить. Больной находится в состоянии депрессии, утратил всякую надежду на выздоровление, подавлен, абсолютно пассивен, начал страдать недержанием. Палатная сестра терпеливо занималась с больным, всякий раз, когда она меняла ему белье, то подолгу беседовала с ним, рассказала, что когда-то была педагогом, очень любила читать. Она приносила беспомощному старику газеты, фрукты и через две недели была приятно удивлена, увидев, что больной сидит в холле и читает, сам идет в туалет. Человеку помогли взять себя в руки, стать самим собой.
В современной специальной литературе несколько изменился подход к проблемам симуляции и аггравации, которые оказались гораздо сложнее, чем считали ранее. Речь идет о трех различных явлениях:
о симуляции - имитации целого комплекса или отдельных симптомов заболевания;
об аггравации - преувеличении степени заболевания, его длительности;
о несоответствующем объяснении новых или давних симптомов болезни, отдельных заболеваний, о намеренной и необоснованной связи их, например, с травмой или врачебным вмешательством ("все это с тех пор, как ударила голову", "ушибла спину" и т. п.).
Наряду с клиническими наблюдениями в таких случаях большую помощь оказывают и психодиагностические исследования. Кто симулирует болезнь? Незрелые личности, люди, страдающие различными психическими расстройствами (психопаты, социопаты), отдельные преступники. Во время второй мировой войны нацисты в Италии проводя пропаганду среди солдат, сражавшихся против них, разбрасывали листовки с ловкими советами относительно того, как можно симулировать то или иное заболевание, стремясь и таким путем ослабить ряды врага. Симулянты реагируют на раскрытие их уловок как на оскорбление, главным образом потому, что страдают патологией личности.
Искусственно, намеренно вызванные болезни нелегко отличить от возникших обычным путем. Симулянты прибегают к самым разным методам, от простого расчесывания, порезов кожи до самых изысканных способов (подменивают мочу, чтобы доказать наличие беременности или заболевания почек, уколом иглы в уретру вызывают почечное кровотечение, приемом слабительных - брюшные жалобы, антикоагулирующими препаратами - различные кровотечения и т. п.).
Если симуляция и аггравация направлены на то, чтобы найти выход из трудного положения, то попытки продлить болезнь, подольше остаться в роли больного, нацелены на получение различных психических и психосоциальных преимуществ, льгот. Больные пытаются таким путем добиться большего внимания, любви и заботы. Со всем этим приходится встречаться спорадически, от случая к случаю. Если же такие попытки систематически повторяются, то, в конце концов, такое поведение может стабилизироваться.
Немало забот могут причинять врачу незаживающие раны симулянтов, операционные рубцы, неопределенные брюшные жалобы. Нередко их поддерживают родные и близкие, складывается своеобразная ситуация: состояние больных никак не улучшается, "врачи неспособны их вылечить". Обычно для таких больных характерно тяжелое детство, заброшенность родителями, плохое обращение с их стороны. Чаще всего это люди с расстройствами личности (психопаты, социопаты, страдающие пограничными состояниями и пр.). Главной целью их поведения является пребывание в больнице, где они могут оказаться в центре внимания. Бывают и случаи, когда, оставаясь в больнице, они пытаются таким путем удовлетворить свои потребности в наркотиках.
Трудно провести различие между симулянтами и такими больными, которые намеренно тяжело увечат себя. Такие больные чаще всего страдают серьезными психиатрическими болезнями. Такие пациенты отказываются сотрудничать с лечащим персоналом, убеждать их напрасно, в таких случаях они обычно становятся агрессивными или просто спасаются бегством. Со своими жалобами они кочуют из одной больницы в другую, истинной причины этих жалоб признавать не желают. Такое отрицание служит причиной сопротивления любым попыткам психиатрического обследования, психотерапии.
Статистические данные показывают, что с симуляцией психиатрических заболеваний чаще всего приходится встречаться у психопатов. Часто на основе одного-единственного исследования обнаружить это не удается, необходимо продолжительное наблюдение в стационарных условиях. Раскрытие факта симуляции психиатрического заболевания может быть проведено на основе наблюдений за поведением больного (который часто забывает, что он симулирует и начинает вести себя не в соответствии со своей "болезнью"), обнаружения отсутствия важных объективных симптомов симулируемой болезни, промахов в симуляции трудно воспроизводимых симптомов, состояний и пр.
Не меньшее значение имеет диссимуляция (скрытие действительно отмечающихся патологических симптомов). Например, больной утверждает, что он намеренно "подражал" душевнобольным (на деле же у него отмечались объективные симптомы душевной болезни), или что это все был "только сон" (в определенных условиях!), и что ничего подобного он не чувствует. Особенно хорошо усваивают науку скрывать симптомы своей болезни (поведение, которое окружающие не понимают или не одобряют) больные паранойей. Больные могут диссимулировать болезнь и из-за страха перед обследованием, боясь попасть в закрытое отделение, стремясь скорее выписаться и т. п.
6. Без решеток... Психология работы с психически больными
"Врач, который хорошо понимает, в чем состоит суть системы,
исключающей любые насильственные средства, хорошо знает,
что его лучшими помощниками являются сестры...
Часто они влияют на больных лучше самого замечательного лекарства...
Врач может доверять им самые щепетильные задания,
вверять в их руки счастье больных,
и, прежде всего, конечно, уход за этими больными".
Конолли
Несмотря на развитие науки, и в наши дни все еще продолжает существовать множество предрассудков, не совместимых с научными достижениями века. Именно старые стереотипные представления о душевнобольных привели и продолжают приводить к общественной изоляции этих больных, к интенсивному контролю за ними. Неглигация психиатрических больных, замалчивание проблем этой области медицины, более того отрицание психиатрии теперь уже ни для кого не тайна: такие явления характерны повсеместно и не раз отмечались в документах и публикациях Всемирной Организации Здравоохранения. В то же время международный опыт свидетельствует о необходимости психиатрических отделений и других лечебных заведений этого профиля, все более решительно доказывая, насколько они полезны. В больницах создаются уже не только психиатрические отделения, но и специальные психологические, психосоматические и психотерапевтические службы.
За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и кабинеты психиатрического профиля. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы еще существующих предрассудков.
Морализирующе-кодифицирующий подход - защитная реакция общества. Душевная болезнь для сторонников этого подхода сопряжена, согласно их излюбленному выражению, "с личной и общественной опасностью", естественно, что средством против такой опасности стала решетка. Такой подход стал спорным еще в эпоху появления первых законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей, хотя в то время возможности лечения душевных болезней были еще весьма ограниченными. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психиатрических заболеваний решетками, приводит не только к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, оно является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации душевнобольных, их возвращения в коллектив, к нормальной жизни. Такой подход порождает и "психиатрию вращающихся дверей": в результате такого отношения общества, предрассудков, подозрительности душевнобольные не находят места в нормальной жизни и очень часто вскоре после выписки из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их постоянными жильцами.
Различие подхода отдельных народов, общественных слоев к психическим страданиям, психиатрическим заболеваниям (в одних условиях определенные болезни принимают лучше, других - хуже) указало на то, что подчас такие заболевания являются порождением лишь своеобразного подхода. Некоторые представители этой теории зашли настолько далеко, что поставили под сомнение право на существование и самого названия "психиатрические заболевания, они считают, что настало время забыть о прежнем нозологическом делении душевных болезней, стремятся оторвать психиатрию от медицинской науки в целом, говоря о том, что между ними нет ничего общего. Такое направление получило название "антипсихиатрии", конечно, многие критические замечания сторонников этого направления правильны, но в целом оно, естественно, неприемлемо.
Устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность могут быть преодолены только в ходе широкой просветительной работы. Нужно всеми силами стремиться к формированию гуманного подхода, основанного на глубоком понимании, правильной оценке и уважении человеческой личности. (Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука.) Если общественное мнение станет относиться к душевнобольным не с позиций энергичной самозащиты от "опасности", а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи будут достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.
В наши дни психиатрия располагает многими возможностями благотворного влияния не только на психически больных, но и на больных совсем иных профилей.
Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, "тюремные" коридоры. Появляются новые формы, хотя поиски в этой области еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются специфические запросы данной отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него приятную, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевидение, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полнейшая несостоятельность такого подхода, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, именно оно способствует их возвращению к действительности. Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов медикаментозного лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует, прежде всего, подчеркнуть мысль о свободе. Глубоко ошибаются те, кто думают, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. "Ключевая" проблема - психологическая: на свободе при хорошей постановке работы и хорошем обращении с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя. Система открытых дверей порождена требованиями не только гуманизма, но и эффективного лечения больных. Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например, можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, члены семьи проявляют глубокое внимание к больному, к его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, нужно всеми силами препятствовать встречам больного с ними. Очень важно понимать стремление больного к деятельности, способствовать проявлению им необходимой активности, создавать условия для этого и соответственно оценивать результаты такой активности больного. Все это входит в задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды осуществляется при хорошем контакте лечащего персонала с больными, при хорошем обращении и целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром, сестрой и больным, психиатром, сестрой и больным.
В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, который получил название "лечебного коллектива": при этом в результате осуществления принципов социальной психологии и групповой психотерапии продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество. Работа такого коллектива базируется на нескольких важных принципах. Старой больничной иерархии противостоит демократизм лечащего коллектива, который составляет единое целое со своими подопечными - больными людьми: в таких условиях есть все необходимое для обеспечения активности, свободы, запросов больных, для проявления особенностей их личности. Конечно, ответственность по-прежнему ложится на врачей, обладающих должной подготовкой, специальными знаниями. Существенным является и принцип воздействия больных друг на друга в ходе групповых занятий, трудотерапии их сотрудничество, способствующее реабилитации. "Лечебный коллектив" стремится способствовать такому поведению больных, которое дало бы им возможность приспособиться к жизни в обществе. Третьим существенным фактором, базирующимся на двух указанных принципах, является целебная атмосфера, в которой - в противовес пассивности и полному безделью больных в прежних психиатрических учреждениях - прилагаются все усилия для активизации личности больного, благодаря чему он получает возможность вернуться в общество.
Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, впервые возникшие в Советском Союзе в 30-е годы. Здесь больных лечат, в ходе дня проводят с ними психотерапевтические занятия, а на ночь их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество вариантов этой формы лечения.
Важнейшим видом амбулаторных психиатрических учреждений в Венгрии являются неврологические диспансеры. Они предоставляют возможность лечить больных, не отрывая их от привычной среды. Свобода передвижения, обыденные ситуации, глубокое знакомство со средой, окружающей больного, сотрудничество с представителями окружения больного - все это благоприятствует успеху лечения. Значительная часть психически больных, как показывает и международный опыт, благодаря такой форме лечения никогда не попадает в больницу, излечиваясь в диспансере.
Огромное количество больных, состоящих на учете в городских и областных неврологических диспансерах, показывает, какая огромная работа ведется в интересах поддержания душевного здоровья. Диспансеры выполняют и важные общественные задачи, связанные с опекунскими делами, с проблемами определения способности больных участвовать в воспитании детей и пр. Важное значение имеет и разрешение острых, кризисных ситуаций, что позволяет предупредить тяжелые последствия. Развитие неврологических диспансеров означает и широкое распространение все более обогащающихся возможностей психиатрии. Наряду с лечением психически больных эти лечебные учреждения постепенно все более будут служить целям предупреждения психических заболеваний, охране душевного здоровья.
Различным может быть и подход к больным самого психиатра. У одного на первом плане стоит интерес к практическим вопросам лечебной деятельности, развита "терапевтическая жилка". Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза. Третий же может быть сторонником фармакологического подхода, сущностью которого является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение. Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на того, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо "определенное, но решительное изменение личности врача".
Психиатрия - в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам - преобразует личность врачей-психиатров не в сторону патологии, а обогащая и расширяя ее, предоставляя тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов. Психиатр ставит на службу излечения больных все ценности своей личности, все свои индивидуальные способности.
Санитары, работающие с психически больными, сейчас выполняют совсем иные задачи, чем когда-то. В прежние времена в них видели стражей, физическая сила которых служила гарантией безопасности для окружающих. Роль их, предъявляемые к ним требования, а с ними и их личность изменялись по мере того, как от охраны больных в психиатрических учреждениях переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного патологического процесса. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Санитар оказывает целебное воздействие не только с помощью умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, обаянием своей личности, заботой, оптимизмом. Участие, способность понять - лучшая опора для человека, попавшего в беду, ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар - целебно воздействующие факторы, одинаково эффективно влияющие "лекарства". Запросы, предъявляемые в наше время к личности человека, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки и, конечно, здоровая личность. В специальной литературе много раз указывалось на вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия. Кроме привычных задач по уходу за больными (измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей) им приходится проводить и работу совсем иного качества. Многие из них осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии. Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние психически больных по-разному. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада легче, чем кто-либо другой, может понять страдающего шизофренией. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего, это выражается в умении понять разные заявления, выражения больных, их индивидуальные особенности.
В учреждении, где хорошо налажена работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача и не дублирует его мероприятий, она не проводит методической индивидуальной психотерапии, а работает с больным, влияет на его психику, пользуясь иными методами. Суть ее обязанностей в этой области состоит в наблюдении за патологическими проявлениями у больных, в стремлении понять их, зарегистрировать увиденное и услышанное. Поведение и реакции сестры должны успокаивающе влиять на больных.
Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? Терапия поведением начинается с уже упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра многое может сделать уже благодаря своему умению понять ход мыслей больного.
В психиатрии наряду с множеством других новых устремлений весьма значительным представляется тот подход, который учитывает весь процесс ухода в целом, стремясь осуществлять в единстве и все практические мероприятия. Как уже об этом говорилось выше, в центре внимания должен находиться человек во всех его проявлениях. Суть нового подхода состоит в том, что весь процесс ухода планируется на основании индивидуальных запросов, потребностей больного. Целью является преодоление недостаточности, волнующей больного, будь то в стационаре или в ходе реабилитационной деятельности в рамках районного диспансера. Процесс начинается с наблюдения за больным, продолжается оценкой полученных результатов этого наблюдения, а затем и составлением плана ухода за больным и его исполнением. Самым важным является сохранение человеческого достоинства больного, а потому нужно всеми силами помочь ему сохранить независимость и самостоятельность. К сотрудничеству привлекается и сам больной, с которым - конечно, в зависимости от его состояния - можно обсудить план мероприятий, необходимых для его выздоровления. Ставится диагноз заболевания (он может, по мнению больного, не совпадать с тем, что поставлен врачом), оцениваются способности больного (например, может ли он самостоятельно одеваться, умываться, нормально вести себя в коллективе и т. п.). План ухода за больным строится на коррекции недостатков. В заключение оценивают план в целом, и если не достигают намеченных результатов в ходе его выполнения, то в план вносят коррективы, изменяют метод. Сторонники такого подхода стремятся к дальнейшему развитию науки ухода за душевнобольными, к совершенствованию практики в этой области, в ходе которой важную роль играют санитары и сестры.
Понять психически больного - совсем не просто. Психически больные в корне отличаются от других больных, прежде всего нарушением познавательной деятельности, правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здравому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Примером таких болезненных мыслей могут служить следующие: больные считают, что им подмешивают в пищу яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, говорят о них по радио, пишут в газетах и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, определить патологический строй таких мыслей совсем нелегко.
Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями. Устарел тот взгляд, что при наличии у больного навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое направление преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того современного и более высокого по своему уровняю требования, которое исходит из того, что избежания споров и столкновений самого по себе еще недостаточно, важен непосредственный интенсивный контакт с больными. В таких случаях теперь предъявляется требование понять больного, уметь подойти к каждому больному в отдельности. Естественно, снисходительной рациональности в спорах нужно избегать. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей: "Не сестра ли подмешала мне что-то в пищу?", "Не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам?" и т. п.
Особенно трудно понять спутанного, беспокойного больного. Разорванность, бессвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попытаемся следить за этой речью, какой бы спутанной она ни была, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере улучшения состояния больного, ослабления спутанности повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.
В работе с психически больными важным является и умение сестер понять эмоциональный мир, мир чувств своих подопечных. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое мастерство. Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными (да и вообще за больными любого профиля) возникла на основе результатов деятельности психиатров. Высокого профессионализма требует умение понять, прочувствовать и соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувство напряженности, на порывы страстей, которые свойственны таким больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.
Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной (поскольку он постоянно занят ими) после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, постоянная робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны очень важны для больного. Солидарность и сочувствие всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональной основы, родившихся при отсутствии методического подхода, понимания основ происходящего. К тому же следует помнить, что дача советов - задача врача. Опасно и морализаторское поведение сестры, которая таким путем пытается одним ударом разрубить Гордиев узел ("Да бросьте вы эту ужасную женщину!" - вот совет, который может дать такая "специалистка" охваченному ревностью параноидному больному).
Особенно необходимо понимание психиатрическим больным, охваченным страхами, мучительным беспокойством, тревогой. У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страхов и тревоги, панических состояний, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия у таких больных может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в безумном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.
Переживания страха и тревоги, апокалиптические по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.
Понять эти переживания нелегко, поскольку, как об этом уже говорилось выше, здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит.
Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут выражаться в разных формах. Они не только мешают сестре понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного. Устрашающи многие формы психиатрических заболеваний. Особенно проблематичны те состояния страха, которые оживляют в сознании сестры подобные ситуации или чувства. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, понимания и лечения их.
Страх перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение. И хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об устрашающих качествах отдельных больных. Возникают настоящие мифы, повествующие об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена: такая устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения.
На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром, сестрой и больным. Если в других отраслях медицины в деле установления отношений с больным, способствующих его исцелению, а значит, и наиболее целесообразных, мы руководствуемся сложившимися обычаями, правилами этики и опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, замкнувшейся в себе личностью или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, к вспышкам гнева, с больными, для которых иногда свойственны и эротические проявления, служить делу их выздоровления - задача не из простых. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, придираются ко всему, что связано с их работой.
Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. В соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать это чувство на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток в любви и внимании, могут послужить компенсацией различных обид, полученных больным в семье, в детстве или уже во взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, своей неполноценности, агрессивность.
Сейчас уже известно, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от обстоятельности профессиональных познаний, от условий работы с больными. На практике перед нами изо дня в день встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько можно приблизиться к больному? Насколько можно ему позволить приблизиться к нам? Это вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяется нашими знаниями и опытом. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие (например, депрессивный больной чувствует, что он не покинут, что его поддерживают).
Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным, что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному, находящемуся в состоянии маниакального возбуждения, следует проявлять более пассивное и снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий.
Поддерживающее поведение также очень сложно: сестра своими чувствами, оценками выражает поддержку больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящейся каждый его удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Сестра должна учитывать все реакции больных, стремиться повысить, улучшить их самооценку. Особенно важна поддержка замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депрессивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с измененным состоянием сознания.
В дальнейшем нам хотелось бы особо выделить некоторые важные проблемы специальных индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: с агрессивно настроенными, отрешенными, с совершающими попытки покончить с жизнью.
В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической литературе, в первый момент можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение - явления устаревшие. К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрии были созданы возможности для того, чтобы изменились наши взгляды на эти явления. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, "бешеным", "помешанным", вредителем общества. Результат - плохое обращение с такими больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду таких неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории "индивидуальных и общественных опасностей". В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с ними и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больными, хорошие контакты с ними часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же, по меньшей мере, способствуют тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных, причем в своей требовательности такие больные все более настойчивы и нетерпеливы. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но естественно, только тогда, когда для исполнения этих требований имеется реальная возможность. Особенно эффективно влияет выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.
Обуянный агрессивностью, больной может напасть на окружающих, им может руководить гнев, страх, стремление защититься от "опасности". При большой напряженности больного часто вспышка агрессивности вызывается, казалось бы, незначительными мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.
Особое значение имеет профилактика. Однако если вспышка агрессивности уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов улучшает общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и отмечаются иногда вспышки агрессивности больных. Хорошая атмосфера лечебного учреждения - такая сила, которая может снижать антисоциальность больных.
Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. И не потому, что растет число замкнутых, отрешенных больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например, нейролептические средства, оказывают на больных такое воздействие, что в курсе лечения они становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому рекомендуется комбинировать современные медикаментозные средства с психотерапией и другими методами лечения. Применяемая терапия стала значительно активнее, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, как можно лучше восстанавливать их активность, продуктивность, способность к общественной деятельности. Вернуть больного к жизни - задача трудная, причем особенно сложна она в случае длительных заболеваний с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные, тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.
Отказ от пищи, "пищевой негативизм" теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с душевнобольными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания. Лечение электрошоком, а в настоящее время - современная лекарственная терапия, соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.
Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении психиатрии, хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет часто посвящены травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или вскоре после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у душевнобольных нередко наблюдается и соответствующая склонность. Это подтверждается многочисленными статистическими данными. Шизофрения в 1-5% случаев сопровождается смертельным исходом в результате самоубийства и различных несчастных случаев, аварий. Опасность возникновения несчастных случаев, конечно, может быть сокращена благодаря работе по защите от них и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким путем можно избежать оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.
Самоубийства нигде не исключены, они наблюдаются и в открытом неврологическом отделении точно так же, как и в закрытом психиатрическом отделении. Согласно статистическим данным по некоторым психиатрическим отделениям, на 100 000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в туалетах. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые невероятные предметы, изготавливают острые "инструменты" (например, один больной ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаются под воду в ванной, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи (тряпки, полотенца) для самоповешения.
Целесообразно остановиться и на современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение "больничного невроза", который встречается при длительном пребывании больных в стационаре или при несоответствующем обращении с ними. С другой стороны, амбулаторное лечение облегчает положение стационарных учреждений, спасает их от переполненности, значительно понижающей результативность лечения. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если он лечится амбулаторно.
Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание у больного сопряжено с отсутствием критики к своему состоянию, а потому возникает необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.
Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую "единицу". Неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой на пути формирования должных контактов с больным. Благоприятно складывается ситуация, если больной охотно включается в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против воли, то гораздо сложнее добиться того, чтобы больной понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших контактов. Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных, недаром говорится: "Как аукнется, так и откликнется!" Больные нередко страдают переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним. Серьезная роль возлагается на сестер, которые постоянно находятся среди больных. Даже результаты лечения более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.
Обычно больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда его затем переводят, куда следует. Естественно, что и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому, если это возможно, то не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, различного темперамента, разных типов личности. При возникновении столкновений, трений между больными следует перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них оттуда; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание, а общую перестройку, которая коснулась и их.
И здесь следует остановиться на вопросе о посещении психически больных родными и близкими. Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещений других отделений. Одним из существенных отличий является то, что если в случае больных их профилей источником заболевания очень редко являются близкие им люди (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении патологических процессов у душевнобольных, в их активизации и в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или о девочке, страдающей шизофренией, и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение на посещение или запрещение посещений в психиатрических отделениях являются одним из средств лечения.
Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников душевнобольных в большей или меньшей мере и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, то своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.
Если окружение больного благоприятно, нет никакой необходимости запрещать его посещения родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие на больного. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть "утраченные" чувства жены.
Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются тому, чтобы сюда доставили близкого им человека (прежде всего те, кто испытывает чувство собственной вины). "Нет причин помещать туда ребенка"... "Его состояние там только ухудшится"... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечащему коллективу. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: "С ним плохо обращаются"... "Он не получает нужных лекарств", "Делается далеко не все, что нужно"... Характерно, что часто те, кто вначале так сопротивлялись и возмущались, не спешат забирать выздоровевших домой...
Несмотря на все перечисленные трудности, несмотря на то, что нередко работа с родственниками больных означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного. Конечно, если можно, лучше заниматься со всей семьей сразу, а не по отдельности с ее членами. Таким путем перед специалистом открывается возможность групповой (семейной) терапии. Важность этого для лечения и реабилитации больного, для предупреждения рецидивов заболевания очевидна.
7. Психология работы с престарелыми
"Каким должно быть общество, чтобы человек и в старости
оставался в нем человеком?
Ответ прост: таким, которое считает его человеком
на протяжении всей жизни".
Симона де Бовуар
Дом престарелых и его "жильцы"
"Культура - это то, что остается нам и после того, как мы все забыли".
Д. Херриот
Дома престарелых играют большую роль в системе здравоохранения в Венгрии. Это такие учреждения, где получают уход и полное содержание люди, которые из-за преклонного возраста, болезни или семейных обстоятельств не в состоянии сами содержать себя. В самом названии этого учреждения фигурирует слово "дом". Этим подчеркивается, что здесь обеспечивается не только материальная сторона жизни попавших сюда людей, а дома престарелых служат еще и той благородной цели, чтобы престарелые люди обрели здесь дом, были окружены любовью и заботой. Существует много типов домов престарелых. Кроме обычных домов престарелых, куда помещают практически здоровых стариков, есть еще дома для больных престарелых, а также специальные дома для психически больных престарелых. Задачи этих учреждений различаются в соответствии с их профилем. В обычных домах престарелых в основном заботятся о здоровых стариках, в домах престарелых для больных стариков на передний план выдвигаются задачи лечения, ухода за больными, а в домах престарелых психиатрического профиля речь идет о работе с психически больными людьми преклонного возраста.
Кто же живет в домах престарелых? Как уже сказано, люди преклонного возраста, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между двумя этими группами не всегда просто): на группу "нормальных" и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить немалое количество взрослых и подростков, страдающих слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, со стагнирующим заболеванием или с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и больных с хроническим процессом шизофрении, психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков.
Ниже мы остановимся на проблемах слабоумия у людей зрелого возраста и стариков, живущих в домах престарелых, а также на характерных для них особенностях и на положении этих стариков в домах престарелых. Те проблемы слабоумия, на которых мы хотим подробнее остановиться, в литературе до сих пор не освещались.
С ростом средней продолжительности жизни людей, проблемы старости выдвинулись на передний план по всему миру. Повышению верхней границы жизни человека в большой мере способствовало развитие здравоохранения, медицинской науки, улучшение условий жизни. Множество исследователей самых различных профессий занимается изучением условий жизни стариков, физических и психических процессов, характерных для преклонного возраста, патологических явлений, одним словом: ищут тайну долголетия.
Познакомимся сначала с психологией нормальной, физиологической старости. У стареющего человека постепенно слабеет зрение, слух, деятельность всех органов чувств. Нужны все более сильные очки, а те, кто раньше различали и писк комара, постепенно становятся способными реагировать лишь на более сильные звуки. Постепенно пропадает живость, подвижность, интенсивно деятельные люди становятся более пассивными.
Уменьшение жизненной энергии сказывается и на эмоциональной жизни. Много раз приходится наблюдать, как люди, прожившие бурную, эмоционально напряженную жизнь, становятся постепенно все более "спокойными", находят радости во все более узком кругу, или же жизнь их становится совсем безрадостной. Сужается и круг чувств, свою любовь они сосредотачивают на узком семейном кругу, а то и на единственном внуке, становящемся для них средоточием всех радостей жизни. Эти процессы обеднения эмоциональной жизни могут носить и более тяжелую форму, в таких случаях окружающий мир почти не интересует человека, мир его чувств деградирует до физиологических процессов: еды, сна, отправления физических надобностей. Настроение также становится все более постоянным, такие люди обычно спокойны, а в некоторых случаях отмечаются отклонения в каком-то определенном направлении: наблюдается подавленность или же, наоборот, возбужденность. Приходится встречаться и с большой лабильностью настроения.
Старики могут быть подвержены мучительному, беспричинному беспокойству и страхам, быть мелочными, все свое внимание обращать на незначительные факты, мизерные происшествия. Они постоянно заняты проблемами физической деятельности своего организма, с возрастанием же беспокойства и тревоги часто возникает и ипохондрия.
Может наблюдаться и преобразование личности. Свойства личности крайне обостряются, иногда люди становятся как бы своей собственной карикатурой. Так, экономный на протяжении всей жизни человек на старости лет становится скупердяем. Замечательные образы таких скупцов создали Бен Джонсон, Мольер и Гоголь. Стеснительные, боязливые люди к старости становятся недоверчивыми, разочарованными пессимистами, которые согласны отказаться от всего, ипохондриками, занятыми лишь мыслями о своем здоровье.
Есть и такие наблюдения, которые свидетельствуют о том, что в старости личность начинает развиваться в противоположном направлении. Прибегая к классификации Юнга, можно сказать, что при таком процессе люди, которые в молодости относились к типу экстровертированных (обращенных вне), на старости становятся интровертированными (обращенными внутрь, в себя; уходят в себя), и наоборот. Особо подчеркивается влияние богатства личности и продуктивной жизни в молодости на гармоничность старости. Тот, кто в молодости был духовно богат, часто находит настоящее сокровище в воспоминаниях о пережитом, что способствует гармоничной жизни и в старости.
Хотя сфера мышления и интерес к новому все более сужаются, рассудительность и избирательность мышления стариков имеют и свои ценные преимущества. Старики часто умеют разобраться в сложных, запутанных проявлениях жизни гораздо лучше, чем молодые. В ходе жизни они становятся мудрее. При низком же уровне умственного развития в результате упадка духовных сил старики могут вообще лишиться способности думать, в таких случаях наступает распад психической деятельности.
Отмечаются и случаи "впадения в детство". Часто при этом говорят, что старики переживают "вторую детскую пору", "второе детство". На передний план выдвигаются инфантильные черты, от окружающей среды ожидается материнская защита, материнское внимание.
По мере ослабления критичности в наиболее тяжелых случаях можно столкнуться даже с моральными эксцессами. Ранее компенсировавшиеся инстинкты, сексуальные силы теперь не находят никаких препятствий на своем пути. Тогда-то и можно встретиться с чрезмерной интенсивностью сексуальной жизни, с насилием над детьми и молодыми женщинами, даже с гомосексуальностью.
Описания психических особенностей, психологии старости иногда не лишены предубежденности, о стариках в таких случаях пишут скорее на основании их отрицательных качеств, забывая о мудрых, рассудительных, спокойных старцах, которые, как бы поднявшись над суетой повседневной жизни, взирают с высот прожитого, мудрости и морали. Такие старики заслуживают глубокого уважения и могут служить примером. Благодаря богатому жизненному опыту они становятся прекрасными воспитателями молодежи, ее наставниками.
Поведение стариков часто бывает очень тяжелым, они неспособны к восприятию нового, к приспособлению в новых условиях. Даже наиболее "гибкие" из них часто терпят фиаско, если, забыв о своем возрасте, вступают в соревнование с молодыми, иногда подстегиваемые завистью к их жизни, стремлением во всем следовать веяниям времени.
Тяжкое чувство - старческое одиночество. Молодежь уходит из семьи, становится самостоятельной, друзья и родные постепенно уходят из жизни. Престарелый человек остается один, он обречен на одиночество, которое нестерпимо мучит его. Многое зависит от того, насколько такой человек способен найти для себя соответствующее занятие, приспособиться к жизни коллектива, найти в нем свое место. Если он чувствует, что в нем нет надобности, что он лишний, подавленность, чувство одиночества становятся еще острее.
При патологической старости все описанные явления принимают патологический характер. Возникают эгоцентризм, изменения личности, эмоциональная атрофия, духовный упадок, деменция. Возможны и тяжелые расстройства памяти, главным образом в результате нарушения способности к запоминанию. Вначале еще удается вспомнить о старом, новейшие же события моментально выпадают из памяти, их место занимают неограниченные фантазии. В результате расстройства способности к запоминанию нарушается и ночная ориентация, в больницах часто приходится наблюдать, как старики ночью по ошибке ложатся не на свою постель, попадают не в свою палату. В тяжелых случаях они просто деградируют до уровня вегетативных существ. Имеющийся невроз в старости может прогрессировать, поскольку неблагоприятные свойства этого возраста усугубляют картину болезни.
Физические заболевания (сердечные болезни, склероз, опухоли, даже банальные инфекции), проявляясь в старости, на долгое время ухудшают состояние больных. Эти заболевания, как и психические потрясения, могут вызвать взволнованность, беспокойство, замешательство и даже могут привести к декомпенсации.
Хорошо известны старческие ночные делирии. Спокойно ведущие себя днем, даже сонливые больные по ночам становятся беспокойными, бродят. Они бродят по палате, перекладывают с места на место вещи, "спорят" с соседями, продолжают когда-то незаконченный разговор с детьми и пр. А по утрам они не помнят о своем ночном беспокойстве.
В результате эмоциональных нагрузок возможны нарушения кровообращения головного мозга и, как их осложнение, размягчение мозга. Возникают расстройства речи, постоянные или преходящие параличи, небольшие эпилептические припадки. При тяжелом склерозе сосудов головного мозга и высоком кровяном давлении могут последовать размягчение мозга, кровоизлияния в мозг.
Изменения в настроении в этом возрасте, как правило, приводят к подавленности, к депрессивным состояниям, ипохондрии. В таких случаях больные часто обвиняют себя в несовершенных ошибках, грехах, вспоминают обо всех своих оплошностях. Значительно реже приходится встречаться у стариков с патологической возбужденностью, приподнятостью настроения.
При параноидных формах заболеваний часто наблюдаются бредовые идеи. Например, больные постоянно заняты мыслями о том, что посылаемые им письма, деньги, ценности до них не доходят, их воруют. Даже преклонный возраст не мешает им обвинять своего супруга (супругу) в неверности, безумно ревновать.
Патогенез заболеваний, связанных с сенильным возрастом, очень сложен. Проще всего, конечно, было бы объяснять их нарушениями деятельности головного мозга. В части случаев это действительно так и есть, особенно когда наблюдаются определенные нарушения нервной системы, отдельных органов, расстройства речи, параличи, совершенно очевидны процессы размягчения мозга. Многие авторы, однако, выявили, что клиническая картина и картина, полученная при вскрытии, не всегда находятся в соответствии друг с другом. Правда, в преклонном возрасте отмечаются характерные изменения в тканях мозга, однако иногда даже при значительных отклонениях мы не можем отметить никаких психиатрически устанавливаемых изменений. В других же случаях, наоборот, мы являемся свидетелями тяжелой умственной деградации, в то время как сколько-нибудь значительных гистологических изменений при вскрытии не отмечается. Многие исследователи подчеркивают патогенетическую роль психических факторов: тяжелые изменения в старческом возрасте могут быть вызваны душевными потрясениями, потерей близких, более того, даже неожиданной отправкой на пенсию.
Некоторые авторы подчеркивают и роль наследственности, указывая на данные о наследовании долголетия. Есть наблюдения относительно однояйцовых близнецов, которые достигали одинаково высокого возраста.
Следует учитывать и преморбидные особенности личности, неврозы, имевшие место в молодом возрасте, или другие патологические изменения, способствующие возникновению психических заболеваний в старческом возрасте.
В современной литературе выдвигается предположение о наличии многосторонних связей. Психические заболевания старческого возраста нельзя просто свести к одной-единственной причине. Наши наблюдения также подтверждают, что наряду с соматическим состоянием, с органическими расстройствами нервной системы следует учитывать и психические, биологические, социологические факторы, а также особенности преморбидной личности.
Можно сделать очень многое в целях поддержания душевного и физического здоровья людей преклонного возраста. Прежде всего, этой цели служит создание спокойной, мирной семейной обстановки. Наиболее подходящим местом для деятельности стариков, отвечающей их способностям и потребностям, является привычная среда их жизни. Здоровье стариков во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения, способности понять старого человека, умения уважать и любить его. В культурных, высокоморальных семьях, да и у более простых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую привязанность к старикам, часто в таких именно семьях обращаются к врачу с просьбой помочь им продлить жизнь их близких, жизнь в лоне семьи. Однако не раз приходится быть свидетелями и совсем иного отношения. Используются все возможности для того, чтобы избавиться от старого человека, который и без того чувствует себя неприкаянным, и если поместить его в дом престарелых не удается, преувеличивая симптомы психического расстройства, всеми правдами и неправдами стремятся доказать, что это душевнобольной, чтобы поместить его в закрытое отделение. И здесь-то приходится серьезно задуматься, поскольку помещать стариков в закрытые отделения рекомендуется только в тех случаях, если спутанность сознания и беспокойство у них настолько сильны, что лечение их в ходе пребывания в обычной среде невозможно, а своим поведением они угрожают не только окружающим, но и собственной жизни.
Приводимый ниже пример свидетельствует о той важной роли, которую играет соответствующий медицинский уход и хорошая окружающая среда в жизни людей преклонного возраста. Муж 74-летней женщины получил тяжелое кровоизлияние в мозг и был помещен в больницу. Одиночество стало невыносимым, женщина переехала жить к дочери. Состояние ее к этому времени было очень тяжелым: отмечалась сильная заторможенность, депрессия. Старушка целыми днями безмолвно сидела или лежала. Уже в ходе первого обследования можно было установить, что больная в семье дочери окружена заботой, любовью и пониманием. Был начат укрепляющий курс лечения в целях поднятия настроения больной. Муж ее между тем скончался, но сообщить об этом женщине было просто невозможно. Под влиянием курса лечения и должного отношения в семье состояние, казавшееся безнадежным, постепенно начало улучшаться, настроение было поднято. Спустя шесть недель больная настолько окрепла, что исчезли все жалобы. Ей сообщили о смерти мужа, и она встретила эту весть с полным смирением, безропотно.
Из сказанного видно, что работа в домах престарелых чревата множеством проблем и трудностей. В ходе этой работы наиболее важно учитывать особенности личности престарелых людей. Часто работников домов престарелых совсем не просто убедить в необходимости этого. Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним - основные условия работы с ними. Для достижения этого, например, рекомендуют врачам обсуждать с сестрами возникающие проблемы. Определенные требования должны предъявляться уже и самому обращению к старикам, живущим в доме престарелых. Такие обращения, как "бабуся", "бабушка", "дедушка", "дедуся" и т. п., часто обидны, полны пренебрежения и могут задевать самолюбие стариков.
Очень вредно, если, ссылаясь на необходимость оберегать их, старикам запрещают что бы то ни было делать, дабы избежать аварии, несчастного случая. Все эти запреты неминуемо приводят к инактивации.
Регрессивные проявления больных, проявления беспокойства и страхов могут вызвать столкновения с сиделками, сестрами, неприязнь последних. Очень может досаждать и бесконечное любопытство стариков, их постоянные вопросы. От таких больных стараются поскорее освободиться, требуя их перевода в закрытое отделение и не учитывая то, возможно, неправильное поведение самих сестер, что повинно в тех патологических процессах и реакциях, которые наблюдаются у больных.
Огромное психическое напряжение вызывает и недержание мочи и кала. Такая "неаккуратность" вызывает не только физические, но и душевные страдания. Унизительное положение больных требует от сестер большого такта, умения разделить с больным его вынужденные страдания, понять его. Уважение и забота, наряду с осмотрительным и осторожным выполнением различных физических процедур, имеют для таких больных неоценимое значение и намного облегчают то унизительное положение, в котором они оказались в результате физического недуга.
В таких случаях также можно наблюдать реакцию отрицания болезни. Описан случай, когда престарелый больной объяснил факт недержания мочи тем, что "сырость в кровати возникла от тумана, вследствие плохой погоды". В одном из домов престарелых пожилая больная, обычно очень аккуратная, ночью страдала недержанием мочи. Сестре, которая утром обнаружила это, старая женщина заявила: "Это не я, это ночная сестра!". И как ни пытались убедить ее в обратном, все аргументы больная с возмущением отклоняла. Находчивая заведующая домом престарелых не растерялась и попросила в присутствии больной, чтобы ночная сестра в следующий раз "лучше следила за собой". Мир был восстановлен, к тому же таких случаев не повторилось после этого и с больной.
Ночные делирии требуют специального лечения. Однако соответствующее поведение персонала, стакан теплого чаю, молока, доброе слово часто означают гораздо больше, чем лекарства.
Хорошее отношение к больным, должный уход за ними имеют решающее значение. Алкоголь и большое количество успокаивающих вредны. Оглушение больных при приеме этих лекарств вредно влияет на их двигательную способность, в результате чего у стариков, и без того не отличающихся легкостью движений, чаще возникают несчастные случаи (перелом шейки бедренной кости!). Известно и вредное воздействие прикованности стариков к постели. У больных, обреченных на бездействие и неподвижность ради предупреждения несчастных случаев, значительно ухудшается общее состояние, в то время как старики, которым разрешается свободно двигаться, часто и безо всяких лекарств гораздо дольше сохраняют жизнеспособность и не предъявляют никаких жалоб.
Очень тщательно нужно следить и за физическим состоянием престарелых людей. За спутанностью сознания, беспокойством, подавленностью могут скрываться, например, сердечная декомпенсация, цистит, пневмония, начинающийся отек легких. Такое состояние больных может быть вызвано и психическими причинами, например, реакцией на смену врача, сестер.
Сейчас мы имеем в распоряжении эффективные современные психотропные средства. Однако их назначение требует большой продуманности и должно быть строго индивидуализированным. Тщательное наблюдение за физическим состоянием престарелых помогает вовремя заметить появление побочных действий этих лекарств и, если нужно, отменить их.
Что касается психогигиены старости, то здесь мы сошлемся на уже сказанное, отметив лишь особое значение спокойной обстановки, непрерывной деятельности и в старости. Выход на пенсию должен быть психически подготовлен, не должен явиться для человека неожиданностью.
Большое значение имеют и личные занятия с больными, в какой бы форме они ни проводились. Кроме современных лекарственных препаратов в лечении больных огромную роль играет личный контакт, любовь и забота. Очень остроумно такое сравнение: если психотерапевт, проводящий лечение, выступает в качестве родителя больного (матери его или отца), то в работе со стариками, наоборот, психотерапевту приходится играть роль ребенка по отношению к больному (родителю). Иное положение, если мы имеем дело с деградацией личности или даже с проявлениями инфантилизма. Такие больные, проявляя чисто детские черты, требуют помощи, поддержки взрослых! В работе со стариками часто используют и групповую психотерапию. В специальных психиатрических учреждениях путем хорошего ухода за больными и психотерапевтических занятий достигнуты отличные результаты. Умение обращаться с престарелыми больными, соответствующие лекарства способствуют успокоению больных - психотиков, значительному восстановлению нарушений памяти, устранению расстройств умственной деятельности.
Материальное снабжение в венгерских домах престарелых, как правило, отличное. Живущие здесь получают отличное питание, все удобства, возможность прогулок, свободного передвижения. О хорошем уходе в домах престарелых свидетельствует и то, что живущие здесь старики достигают очень высокого возраста и обычно отличаются очень моложавой внешностью. Вопрос об их занятости и об их участии в работе должен быть особо освещен с психологической стороны.
В обычных домах престарелых реже, а в учреждениях с психиатрическим профилем очень часто приходится встречаться с врожденным слабоумием у взрослых. С развитием медицинской науки увеличилось и число таких больных, поскольку раньше эти люди обычно не достигали взрослого возраста в результате различных инфекционных заболеваний и крайне неблагоприятных социальных условий. Эти больные могут быть разделены на две большие группы: причиной задержки умственного развития у больных одной группы являются крайне неблагоприятные социальные условия жизни, запущенность, отсутствие соответствующей заботы, обучения и пр. Другая группа - это больные с более серьезной умственной отсталостью, объясняющейся органическими поражениями головного мозга, его травмами, в результате которых к тому же возникли еще и параличи, эпилепсия. Такие больные влачат очень жалкое существование.
Обычно речь идет о людях, которые остановились на каком-то этапе развития или страдали врожденной неполноценностью, были неспособны к нормальному развитию. К группе этих больных относятся больные со слабоумием в стадии дебильности или легкой имбецильности, которые выполняют самую простую работу и обычно очень хорошо приспосабливаются к окружающей обстановке. Серьезная умственная отсталость, возникшая на почве органических расстройств, наблюдается у идиотов, не умеющих говорить, ходить, или же у имбецилов, стоящих на очень низком уровне развития.
Очень часто слабоумные - безобидные, непосредственные люди, отличающиеся детскостью поведения. Они обычно отстают не только в умственном развитии, отстает в развитии и их личность, даже наиболее развитые из них не превосходят уровня развития 8-10-летних детей. Круг их интересов и деятельности ограничивается, как правило, играми, сказками. Мир их чувств прост, непосредственен. Как у детей с умственной отсталостью, так и у взрослых со слабоумием велика потребность в любви и заботе. Эту жажду заботы и любви удовлетворить очень просто: достаточно ласкового слова, конфеты, поглаживания по голове. Для не имеющих родных или не живущих с ними больных все это очень важно. Запас слов при тяжелой имбецильности или идиотии очень беден, но если с больными работает персонал, проявляющий о них большую заботу, выполняющий свое дело с любовью, то улучшается и речь больных. Одна из таких групп наших больных очень полюбила посетившего их психолога, тут же больные запомнили ее имя и старательно повторяли: "Анника, Анника...".
Если в доме престарелых царит хорошая атмосфера, дух коллективизма, каждый больной имеет свое занятие, то покой обычно не нарушается. Если же среди членов персонала напряженные отношения, споры, если отношение к больным носит явные черты дилетантизма, то нередко можно наблюдать беспокойство, напряженность больных, более того - даже буйствование их.
Часть больных - это обычно люди тихие, неактивные, с характерной для них торпидностью, другая часть - более живые, возбудимые, даже склонные к эмоциональным взрывам.
Если такие больные живут не в психиатрическом учреждении (а иногда даже и там), уход за ними представляет большие трудности. Несомненно, есть и такие больные, которых нельзя содержать ни в каких домах престарелых, даже с психиатрическим профилем, например, тяжелых идиотов с агрессивным поведением. Однако такие заявления, как "с ним невозможно справиться", "заберите его отсюда, он волнует и остальных больных" и т. п., обычно можно слышать там, где отсутствует профессиональный подход к больным. Одной из причин тяжелого положения таких больных может явиться то, что не создали соответствующих условий для их приспособления к окружающей среде, не позаботились о том, чтобы они были заняты, имели свои обязанности. В тех домах престарелых, где создана здоровая атмосфера, где обеспечена занятость больных, где нет недостатка в человечности в обращении к старикам, там нет и затруднений в отношении слабоумных больных, которых бывает немало и в коллективах обычных домов престарелых: часто они даже пользуются здесь особой любовью окружающих.
Нам довелось быть свидетелями изменений в жизни одного дома престарелых, где вначале не было недостатка в напряженности отношений, спорах, несоответствующем отношении к больным. Введение систематической занятости больных, приход соответственно подготовленных сестер позволил снять замки и решетки с окон и дверей, создать спокойную, гармоничную обстановку.
Очень важной проблемой в домах престарелых является проблема приспособления вновь поступивших к новым условиям, нахождение ими своего места в новой среде. Вновь поступающие ждут дружеского приема, нуждаются в нем. Им должно быть обеспечено не только физическое место в доме, они должны и духовно найти свое место здесь. Во многих домах престарелых проводят особую работу с новыми людьми, "вводят" их в новую среду, помогают найти свое место в ней, приспособиться к новым условиям. Человеку преклонного возраста сделать это совсем не легко. Новая среда, новые условия означают большую нагрузку на психику. Трудно из домашней обстановки, из семьи (или даже жалких остатков ее) попасть в большой коллектив, смириться с мыслью, что отныне он станет твоей семьей. Все это может вызвать неуверенность, беспокойство, которые часто проявляются в форме хвастовства: новые больные хвастаются своим происхождением, высокими связями, "большими" делами: "Кем я была!", "Из какой я семьи!".
Дом престарелых - коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где - в благоприятных условиях - господствует мир и гармония. Эта гармония может быть нарушена несоответствующим поведением отдельных больных. Есть и такие коллективы, где "множество проблем", "множество больных, которые не могут ужиться"... Опытный глаз сразу заметит, в чем причина дисгармонии; при недостатке же опыта определить ее поможет длительное наблюдение за жизнью такого коллектива. Эта причина может скрываться в коллективе больных, в коллективе лечащего персонала, в руководстве, в отсутствии необходимых знаний по психологии и пр. Часто большие трудности объясняются большой гетерогенностью контингента больных: старики и страдающие олигофренией (в основном - молодежь), больные с сенильными или какими-либо иными психозами (возможно, уже и в состоянии слабоумия) мешают друг другу, не могут ужиться. Стычки и трения возникают между стариками и молодыми, активность и шумливость несовместимы с любовью стариков к тишине и покою. Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала и руководства. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе. Иногда у таких сестер возникают столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, а потому таких сестер страшно нервирует, например, "эта вот девушка", потому что "не выполняет того, о чем я ее прошу"... Часто столкновения возникают на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда видно, к каким различным столкновениям может привести гетерогенный состав больных, настроения лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и появляются "неуживчивые больные". Обычно такие эпитеты больные получают, прежде всего, из-за неблагоприятных свойств их собственной личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости. Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие "неуживчивые" члены коллектива оказываются в изоляции, между ними и окружающими происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. В момент вспышки кризиса дом престарелых напоминает разворошенный муравейник. Прибывшие для "расследования" жалоб уже в дверях слышат обращенное к ним "... пожалуйста, поскорее, неопределенность положения невыносима...". Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: "...душевнобольной, его следовало бы перевести отсюда". "Неуживчивый" больной может реагировать на происходящее двояко: он или жалуется на несправедливость по отношению к нему, или - что тоже не редко - ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает, все в полном порядке и он-де просто не понимает, чего от него хотят. В таких ситуациях отмечаются как реакция полного отрицания, так и некоторая диссимуляция.
Выходы из такого положения различны. Больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени неуживчивы, могут быть в любом доме престарелых. От общей атмосферы учреждения, от контингента больных и их обеспечения зависит, как будет решен вопрос о "проблематичном" члене коллектива. Домов престарелых, где умеют уживаться с самыми неуживчивыми, немало. При обострении положения желательно провести разные собеседования, внутреннюю перегруппировку больных. После открытой вспышки конфликта встает и вопрос о престиже, а потому тогда уже ждут решения сверху. Как правило, в таких случаях о помещении больного в психиатрическое учреждение не может быть и речи, поскольку он не душевнобольной (хотя приходится встречаться иногда и с такими). Обычно такая "военная" обстановка может быть ликвидирована благодаря переводу больного в другой дом престарелых, где он получит возможность начать все снова, возможно, что в новой обстановке не останется и следа от его неуживчивости.
Немало забот причиняет группа больных, вечно критикующих питание, недовольных, "разборчивых", вызывающих к тому же и недовольство остальных. Для таких людей все плохо, и самый вкусный суп - "помои". Некоторых из них можно сравнить с известными противниками любых лекарств, с агрессивными, асоциальными личностями, не способными ужиться ни в каком коллективе. Среди таких недовольных немало и ипохондриков, уверенных, что они заболели в результате "плохого питания в доме престарелых". Естественно, вкусы и запросы индивидуальны, и в зависимости от возможностей учреждения эти запросы и вкусы можно удовлетворять, однако часто отношение больных к питанию в доме престарелых - не что иное, как проявление обособленности, неспособности войти в жизнь коллектива, найти в нем свое место. В крайних случаях можно встретиться и с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное "хозяйство", отдельно питаются, пытаясь таким путем сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У жильцов дома престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой их жизни, пригласить кого-то в гости.
Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных предметов. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои "литературные" труды, рисунки, личные вещи, напоминающие о прошлом, ложки и т. д., и т. п. Страсть к собиранию разных предметов может быть и самоцелью, но часто в этом занятии проявляются ценные элементы личности. Например, старушка, собирающая газеты, на вопрос, зачем она это делает, ответила, что надеется когда-нибудь прочесть все их. Даже ничтожные осколки стекла, черепки могут хранить память о дорогом прошлом. Жильцы домов престарелых часто одаривают друг друга переписанными копиями "литературных" произведений, а то и их "оригиналами". В собирании вещей играют важную роль и факторы страха. Например, о старушке, собиравшей сухие булочки, выяснилось, что она боится войны. Другая в страхе голодной смерти собирает сухой хлеб и заплесневевшие конфеты. Одна жительница дома престарелых собирала платье умерших стариков. Тумбочка и сумка другой всегда были полны сокровищ, добытых из мусорного ящика.
Немалые трудности сопряжены с желанием жильцов домов престарелых держать домашних животных. До тех пор, пока в некоторых психиатрических учреждениях, в институтах трудовой терапии будут заниматься разведением животных (такая деятельность весьма характерна и для многих периферийных домов престарелых), не исключена и постоянная возможность того, что будет возникать и личная привязанность к животным. С трудностями приходится сталкиваться даже в той, казалось бы, безобидной ситуации, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома престарелых любит животных и радуется этой маленькой радости, другая же часть их, ссылаясь на негигиеничность, а, иногда боясь инфекций, протестует против того, чтобы в доме престарелых держали кошку. Из-за этого могут возникнуть два смертельно враждующих лагеря: друзей и врагов кошек... В ходе бесед со стариками выяснилось, что любовь к животным объясняется многими причинами. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность в некоторой мере восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть старики, которые на протяжении всей своей жизни держали домашних животных и просто не способны отказаться от этого в старости. Наименее противоречит распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.
При решении проблем, связанных с содержанием домашних животных, наряду с учетом местных привычек и правил необходимо и умение понять эту страсть к животным. Нам не раз приходилось быть свидетелями серьезных конфликтов: например, пожилая женщина впала в тяжелую депрессию из-за того, что "погубили ее единственную кошку". Другая такой же тяжелой депрессией прореагировала на то, что сестра во время обеда выгнала кошку из комнаты. С пониманием следует относиться и к страсти стариков к собиранию вещей. Здесь столкновения и конфликты чаще всего также возникают из-за несоблюдения правил гигиены. В некоторых домах престарелых иногда заявляют, что все ненужные старые тряпки будут сожжены. Кого же из стариков может не задеть такая грубая расправа с их "сокровищами", "ценными подарками", "художественными произведениями"? Если необходимо навести порядок, стариков нужно тщательно подготовить к этому, побеседовать с ними. При внимательном отношении и эта проблема обычно может быть решена без осложнений.
Об атмосфере, господствующей в доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или же холодная стерильная чистота, нерушимый порядок, до педантизма, тяжелым грузом давящего на стариков, мучительная необходимость поддерживать такой порядок, формализм во всем.
По атмосфере дома престарелых тотчас же можно судить и об отношениях между его заведующей, сестрами и больными. Понимание между ними еще более усиливает теплоту, домашность обстановки. Ссоры, террористические и диктаторские наклонности отдельных личностей наносят такой атмосфере большой вред. Властолюбие старшей сестры одного из домов престарелых достигло поистине анахронистических форм. Ее безраздельное господство в учреждении, грубость, субъективизм, непонимание больных, недружелюбность вызвали массу жалоб. Дошло до того, что от стариков требовали, чтобы при рассказе о доме престарелых своим родным и близким при их посещении старики почти после каждого предложения, словно рефрен, повторяли: "Всем этим мы обязаны нашей дорогой старшей сестре, которая так добра к нам...". Руководитель дома престарелых - не просто административный работник, он должен выполнять не только организационные и хозяйственные задачи. Заведующая дома престарелых до некоторой степени является матерью своим неприкаянным жильцам, так нуждающимся в теплоте и заботе. Ее плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и ее вопросы, проявляемый к старикам интерес, внимание, даже улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к заведующей не только с физическими, но и с душевными проблемами. От психологического такта руководителя дома престарелых, от умения понять вверенных его заботе людей зависит очень многое.
Много неприятностей было с одной старушкой, страдающей навязчивой идеей, что ее обворовывают. Она постоянно жалуется на то, что у нее то украли одеяло (его уносят из комнаты, когда она находится в вестибюле), то еще что. Заведующая домом престарелых, возмущенная такой "клеветой", резко отчитывает старушку, ведет ее в комнату и показывает, что одеяло на месте. На что бедная женщина отвечает: "Да, но это не то одеяло, сменили". Заведующая всеми силами стремится избавиться от этой жилицы, отправить ее в закрытое отделение, так как она постоянно "клевещет на окружающих, то ее письма крадут, то деньги"... На деле же единственный сын старушки ни писем не пишет, ни денег не шлет. Обсудив данный случай, мы предложили провести курс лекарственной терапии и проявить побольше внимания к больной, попытаться понять ее болезненное состояние. Впоследствии никаких проблем с этой женщиной не было, удалось восстановить взаимопонимание между нею и окружающими.
Важную роль играют и все остальные работники дома престарелых. Нужно, чтобы сестры, сиделки разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться в ходе работы в доме престарелых. Различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), недовольство, проявления ревности, различные "любовные" истории, болтовня и сплетки среди стариков требуют большого такта и профессионального подхода персонала.
Нельзя забывать и о роли того, кто руководит обеспечением питания стариков. Интерес к нуждам стариков, забота о них могут далеко выходить за рамки официальной деятельности, чем можно сделать для больных очень многое. Разнообразие пищи, любимые блюда, внимание к личным запросам отдельных стариков, празднование именин и дней рождения, различных праздников и пр. и, наконец, личная приветливость значат так много!
Близкие, друзья и знакомые стариков, живущих в домах престарелых, причиняют им много боли, нередко забывая о стариках, не проявляя к ним должного внимания. Если близкие систематически навещают стариков, заботятся о них, то судьба обреченных на одиночество людей намного легче. Если же этого нет, то необходимо сделать все возможное, чтобы восстановить нормальные отношения. Очень важно, чтобы недостаток любви и заботы в необходимых случаях восполнялся в самом доме престарелых.
Завоевания XX века - радио, телевидение, кино, просмотр диафильмов - сделали жизнь престарелых людей значительно более красочной. Спектакль - даже в том случае, если не все понятно, о чем в нем идет речь, - приятное времяпровождение. Во многих домах престарелых ведется определенная воспитательная работа, например, есть кукольный театр, который разыгрывает спектакли из жизни стариков этого дома престарелых, высмеивая их недостатки. Воспитание, критика в такой развлекательной форме охотно, даже с радостью принимаются стариками.
Сейчас уже все шире потребность в трудовой терапии, в обеспечении определенной занятости живущих в домах престарелых. Чаще всего формами такого труда является оказание помощи на кухне, в сельскохозяйственных, садовых работах, в содержании скота, в работе по дому, в шитье, уборке. Этот труд очень полезен и ценен. Более глубокое и более методичное использование трудовой терапии, разработка программы ее применения - задача будущего.
Забота и внимание к старикам, будь то в доме престарелых, в семье или в иных условиях, одинаково способствует тому, чтобы старость стала не концом, а венцом жизни.
Забота общества о неполноценных его членах, работа с ними
Социальная работа проводится не только со стариками и слабоумными. Обществу приходится заботиться о тяжелых хронических больных, которые часто не требуют ухода в стационарных условиях, об инвалидах, психиатрических больных, об опустившихся алкоголиках. В советах есть особые отделы, которые занимаются этой работой, а на крупных предприятиях специальные уполномоченные, референты по таким вопросам. Их обязанности сопряжены со множеством нелегких задач, эта работа требует хорошего знания людей, психологической культуры. Во всем этом легко убедиться, побывав в приемный день в совете. Как и в медицине, здесь господствует принцип, что в каком бы качестве ни выступал человек (пациент или клиент на приеме в совете), он остается человеком во всей полноте проявлений. А потому за жалобами, просьбами и проблемами нужно уметь видеть всего человека в целом. Рассматривая социальные условия его жизни, нельзя забывать и о тех психических и психопатологических факторах, которые влияют на просителя, жалобщика и т. п., руководят его поступками, нужно уметь соответственно оценить эти факторы. Референты, работники местных советов оказывают на посетителей весьма разностороннее психологическое воздействие, перед ними стоят разнообразные задачи в области общения с людьми. Они являются представителями власти, официальными лицами, с их личностью у обращающихся в совет связаны представления о власти, авторитете; надежды на возможность решения проблемы, с которой они обращаются, а работникам советов, в свою очередь, предоставляются широкие возможности для психологического воздействия, для влияния на психику людей. Например, сталкиваясь с пожилыми людьми, обращающимися с просьбой о пособиях, часто при внимательном подходе можно видеть, что, прежде всего за помощью в совет их заставляет обращаться отсутствие любви и заботы в семье, потребность в том, чтобы их выслушали, поняли и поддержали. Можно было бы привести множество примеров того, что с разными обвинениями и просьбами о помощи обращаются в совет заброшенные старики, которых не только не любят, но и зачастую ненавидят, ждут - не дождутся, когда освободятся от них... Из судебной практики известно то печальное явление, что многие старики, обратившиеся в суд за алиментами от забывших о них детей, в страхе перед тем, что в результате родные еще больше отвернутся от них и они останутся совсем одни, забирают обратно свои прошения.
Конечно, не безразлично, в какой атмосфере разбираются законные просьбы о помощи, в какой форме дается отказ.
Нередко в отделах социального обеспечения, а также в других учреждениях подобного профиля можно встретить одних и тех же жалобщиков, просителей, и не всегда ясно, что заставляет их непрестанно ходить сюда. И здесь огромную роль играет психологическая культура работников: часто внимательное выслушивание клиента разом решает все проблемы, так как оказывается, что посетителю было важнее всего, чтобы его услышали "наверху". В беседе такие люди без конца повторяют рассказ о важных событиях своей жизни. Обращаться к воспоминаниям - характерная особенность пожилого возраста, поэтому хороший работник такого социального учреждения должен помнить об этом и постараться использовать беседу с пожилым посетителем, внимательное выслушивание его для создания нужного контакта. Обладая хорошим психологическим чутьем, он сумеет узнать благодаря воспоминаниям посетителя гораздо больше, чем получил бы из иных источников. Следовательно, совсем нелишне прослушать такие "привычные истории". Внимательно следует относиться и к письмам, жалобам, заявлениям, поскольку они обычно свидетельствуют о тяжелом положении, нередко о беспомощности, об оскорбленных чувствах своих авторов.
Работники отделов социального обеспечения на всех уровнях (районном, городском, областном) могут принимать участие в деле устройства стариков в дома престарелых или иные социальные учреждения. При выборе соответствующего учреждения важную роль играют специальные знания, в том числе и по психологии работы с больными людьми. При выдаче направления в дом престарелых учитывается не только социальное положение, но и медицинское заключение (результаты медицинского обследования, больничные выписки и пр.), однако даже при наличии всех данных совсем не просто решить вопрос о том, кого и куда направить. Чем тщательнее будет подбираться подходящая среда для направляемого в дом престарелых, тем легче войдет он в новый коллектив, приспособится к новой обстановке. Даже при самом тщательном продумывании вопроса не исключена возможность конфликтных ситуаций в домах престарелых (асоциальные, агрессивные личности, хронические алкоголики и пр. всегда могут вызвать трения, напряженность в коллективе). Но тщательное изучение среды, личные занятия, беседы помогают углубить сведения о направляемом в дом престарелых, помочь подобрать для направления в один дом престарелых людей, близких по складу характера, помогают подобрать более гомогенный контингент жильцов, создать более гармоничный коллектив.
К переезду в дом престарелых пожилого человека следует подготовить. Подготовкой может заниматься заведующий домом престарелых, но не обязательно он. Помощь в этом могут оказывать работники отделов социального обеспечения. Большинство стариков неохотно расстаются со своей квартирой, домом, какими бы ужасными ни были их жилищные условия. Немало больных стариков, которые, собрав последние силы, бегут обратно домой, несмотря на то, что убогость этого "дома" не идет ни в какое сравнение с условиями жизни в доме престарелых. Нередко они стремятся всеми правдами и неправдами вернуться к тому, чего уже давно нет... Все это требует понимания, терпеливого разъяснения. Предварительная беседа с новым жильцом, обход с ним дома престарелых могут значительно облегчить начало новой жизни; важны и личные беседы, занятия с возвратившимися в дом престарелых стариками, они помогают избежать новых трудностей. В любом случае нужно понять, что отказ от привычной обстановки, в которой человек провел долгие десятилетия, переезд в дом престарелых с его новыми условиями жизни, коллективом, - дело совсем нелегкое, требующее много душевных сил.
Старики, которые в своей домашней жизни привыкли к одиночеству, часто радуются дневным пансионатам для престарелых, где находят для себя друзей, коллектив, получают прекрасное питание, развлечения, соответствующие их возрасту, более того, могут даже и в меру потрудиться. Если же силы их продолжают иссякать, они совсем не могут справляться с повседневными заботами о самих себе, помочь старикам можно силами общественности по месту жительства. Известно, что соседи - конечно, при добрососедских отношениях - не оставляют беспомощного человека в беде, стараются помочь ему, заботятся о нем. Исходя из этого организовали и общественную заботу о престарелых по месту их жительства: в этой работе участвуют не только соседи стариков, но и специалисты местного совета, отдела соцобеспечения, патронажные сестры и т. п. На практике опять-таки встает нелегкий вопрос: кто о ком должен заботиться, кто о ком способен заботиться. Патронажная сестра или добровольно берущиеся за это люди сталкиваются с множеством трудностей, на которые реагируют по-разному. Пожилые люди неохотно отказываются от самостоятельности, нелегко свыкаются с мыслью, что не могут полностью обеспечить уход за собой. Малейшая зависимость от посторонних уже сама по себе может вызвать беспокойство, напряжение, обиду, огорчение: ведь в квартиру нужно пустить "чужого", который к тому же чувствует себя здесь, как дома, убирает, делает покупки, распоряжается твоими деньгами и т. п. Часто патронажная сестра встречает недоверие, подозрительность, нередко ее обвиняют в нечестности. Нередки навязчивые идеи об обкрадывании и другие навязчивые идеи, в результате которых и появляются обида, недоверие. Приходится все начинать сначала: пожилой человек опять предоставлен самому себе, нужно искать новую патронажную сестру. Бывает, что сестры сменяют одна другую, а "тяжелый" характер все не дает старику успокоиться, он все недоволен, подозрителен. Все это указывает, насколько важно соответственно готовить патронажных сестер, работающих с престарелыми, тщательно подбирать их. Патронажные сестры должны хорошо знать стариков своего участка. Уход за ними в полной мере зависит от тех отношений, которые сложатся между патронажной сестрой и ее подопечными. Поддержание хороших отношений не менее важно, чем выполнение самих задач по уходу. Если возникают конфликты, соответствующее поведение, терпеливое выслушивание обоих сторон специалистом отдела социального обеспечения играет важную роль в их разрешении.
Может возникнуть множество различных трудностей, которые полезно предусмотреть. Консерватизм, разница в культурном уровне подопечных, ослабление их умственных способностей могут послужить серьезным препятствием деятельности патронажной сестры, требующей более высокой санитарной культуры. Подопечный может препятствовать поддержанию чистоты, отказываться мыться, умываться и др. Есть и такие старики, которые, боясь того, что их обворуют, не позволяют топить и сидят в холодной квартире.
Перед организованной заботой о престарелых по месту их жительства открыты широкие перспективы. Эта форма общественной заботы о престарелых способствует их гармоничной жизни в привычных условиях, в своей квартире. Ведь всем лучше всего живется у себя дома. К сожалению, это не всегда возможно из-за состояния здоровья, истощения сил, регрессии старческого организма. В таких случаях единственным выходом служит помещение в дома престарелых.
