Apa yang Anda ketahui tentang Epilepsi?
Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam. Kami dari Yayasan Epilepsi Indonesia (YEI) sedang melakukan studi tentang persepsi terhadap epilepsi & Orang Dengan Epilepsi (ODE) di Indonesia. Dengan ini, kami mohon kesediaan Anda untuk menjawab pertanyaan kami.
Kami jamin bahwa pengumpulan data ini adalah murni untuk kepentingan kegiatan sosial YEI, dan jawaban-jawaban Anda pun akan dijaga kerahasiaannya. Jawaban yang Anda berikan akan dianalisa bersama dengan jawaban para responden lainnya, dan tidak akan dilihat sebagai jawaban pribadi Anda. Tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban benar sepanjang jawaban tersebut mewakili jawaban jujur Anda.
Apabila Anda memiliki pertanyaan lebih lanjut tentang proses pengumpulan data ini silahkan kontak rekan kami Aska Primardi (aska.primardi@ina-epsy.org). Apabila Anda ingin mengetahui lebih tentang kami, silahkan berkunjung ke website kami www.ina-epsy.org
Terima kasih atas perhatiannya
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Responden *
Tuliskan nama Anda
Alamat Responden
Tuliskan alamat tempat tinggal Anda
Gender *
Pilih kode sesuai jenis kelamin Anda
Usia *
Berapakah usia Anda pada saat ulang tahun Anda yang terakhir?
Usia *
Tolong tuliskan tanggal lahir Anda
MM
/
DD
/
YYYY
Status *
PILIHLAH SALAH SATU JAWABAN BERIKUT YANG MEWAKILI STATUS ANDA
Berikut ini saya memiliki daftar gangguan kesehatan neurologis. Di antara daftar berikut, menurut Anda, gangguan mana yang paling banyak diderita masyarakat Indonesia?   *
Pilih 1 jawaban
Berapa banyak Orang Dengan Epilepsi (ODE) yang Anda kenal dekat? *
Tuliskan angka. Jika Anda tidak mengenal satupun, tuliskan angka nol (0)
Setahu anda, berapa banyak Orang Dengan Epilepsi (ODE) di Indonesia? *
Pilih 1 jawaban
Berikut ini beberapa contoh respon masyarakat ketika melihat ODE terkena serangan di tempat umum. Mana sajakah dari respon-respon berikut ini yang tepat untuk dilakukan? *
Boleh pilih lebih dari 1 jawaban
Required
Mana sajakah dari contoh-contoh berikut ini yang merupakan gejala serangan epilepsi? *
Boleh pilih lebih dari 1 jawaban
Required
Saya memiliki beberapa pernyataan. Menurut Anda, pernyataan berikut ini benar atau salah? *
Pilih 1 jawaban untuk setiap pernyataan
Benar
Salah
Epilepsi disebabkan oleh ganguan makhluk halus
Epilepsi menular
Epilepsi selalu berawal di usia kanak-kanak
ODE tidak boleh mengendarai mobil/motor
Cahaya berkilat dapat memicu munculnya serangan
Saya memiliki beberapa pernyataan. Seberapa setuju atau tidak setujukah Anda dengan pernyataan ini? *
Pilih 1 jawaban untuk setiap pernyataan
Sangat Tidak Setuju
Tidak Setuju
Antara setuju dan tidak setuju
Setuju
Sangat Setuju
Saya dapat berteman dengan siapapun, termasuk ODE
Saya tetap mencintai pasangan hidup saya walaupun dia adalah ODE (baik menjadi ODE sejak sebelum kenal, ataupun menjadi ODE karena beberapa hal tertentu setelah menikah)
Saya bersedia membantu ODE saat dia terkena serangan
Seberapa setuju atau tidak setujukah Anda jika dikatakan bahwa____________ *
Pilih 1 jawaban untuk setiap pernyataan
Sangat Tidak Setuju
Tidak Setuju
Antara setuju dan tidak setuju
Setuju
Sangat Setuju
ODE dapat bekerja di kantor
ODE dapat menghentikan serangan yang sedang dialami
ODE perempuan dapat hamil dan melahirkan anak normal
ODE dapat belajar di sekolah 
ODE dapat terbebas dari serangan
ODE dapat terbebas dari obat
ODE anak-anak dapat bermain bersama teman-temannya
Apakah epilepsi dapat menyebabkan kematian? *
Pilihlah 1 jawaban
Jika Anda ingin mengetahui informasi lebih lanjut tentang epilepsi, siapa kah pihak yang akan Anda hubungi pertama kali? *
Pilihlah 1 jawaban
Apakah Anda merasa bahwa Anda sudah memahami epilepsi secara utuh dan efeknya pada ODE? *
Pilihlah 1 jawaban
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms