Sepsis pediátrica y choque séptico
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Este documento describe el choque séptico en pediatría. Define el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis grave, sepsis que induce hipoperfusión tisular y choque séptico. Describe el manejo del choque séptico incluyendo la reanimación hídrica, el uso de aminas, y el tratamiento con hidrocortisona y oxigenación por membrana extracorpórea si persiste el estado de choque.
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- 1. CHOQUE SÉPTICO EN PEDIATRÍA DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCÍA INTENSIVISTA PEDIATRÍA JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO ADSCRITO DE LA UTIP CENTRO MEDICO NACIONAL - LA RAZA – IMSS
- 2. DEFINICIONES SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012 CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 2
- 3. INFECCIÓN INFECCIÓN SOSPECHA CONFIRMACION CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 3 •Estudios de imagen •Cultivos •Reacción en cadena de polimerasa •PCT –PCR •Estudio citológico de líquidos corporales
- 4. BACTEREMIA • Es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis. CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 4
- 5. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 5 • Fiebre > 38.5 C • Hipotermia < 36 c Temperatura • Leucopenia • Leucocitosis Cuenta leucocitaria • Taquicardia • Bradicardia Frecuencia cardiaca • Taquipnea • Bradipnea • Ventilación mecánica Frecuencia respiratoria
- 6. CRITERIOS DE TAQUICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 6
- 7. CRITERIOS DE BRADICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores Ausencia de reflejo vagal Que no sea por causa de cardiopatía congénita CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 7
- 8. ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN FR > 2 SD edad Bradipnea Requirió de ventilación mecánica CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 8
- 9. ESPECTRO DE LA SEPSIS SRIS INFECCIÓN SEPSIS CHOQUE SÉPTICO FOM CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 9
- 10. SEPSIS GRAVE SEPSIS HIPOPERFUSION DISFUNCION CARDIOVASCULAR DISFUNCION RESPIRATORIA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 10
- 11. SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION TISULAR HIPOTENSION HIPERLACTATEMIA OLIGURIA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 11
- 12. CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 12 SEPSIS CON HIPOTENSION • A PESAR DE LA REANIMACIÓN HIDRICA
- 13. MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Tratamiento del choque séptico en pediatría CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 13
- 14. TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA APARIENCIA RESPIRACIONCIRCULACION CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 14
- 15. ALGORITMO DE MANEJO - AB • Mascarilla • Puntas nasales • Casco ADMINISTRE OXIGENO • Secuencia rápida • Intubación inmediata DECIDA INTUBACION • Osteoclisis • Catéter central • Línea arterial CANALIZE DOS VIAS CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 15
- 16. CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 16 Tienes 90 segundos para canalizar a un niño en choque •Tienes solo 90 segundos •NO PUDE… Canalizar •Por debajo de la tuberosidad de la tibia •Maléolo externo •YA SE COLOCO… Osteoclisis •Cristaloides a goteo continuo 20 mL kg Inicio reanimación hídrica
- 17. SECUENCIA RÁPIDA YA CANALIZE A MI BEBE AHORA…PREPARO EL EQUIPO PREOXIGENACION 3 – 5 min FIO2 al 100% PREMEDICACION Atropina 0.01 mg kg dosis, dosis mínima 100 mcg. ANALGESIA Ketamina 2 – 3 mg kg Fentanil 2 – 4 µg kg SEDACION Midazolam 0.2 mg kg dosis RELAJACION Frecuentemente no es necesaria con la asociación midazolam - fentanil INTUBACION ENDOTRAQUEAL VERIFIQUE COLOCACION DEL TUBO Y CONECTE A VENTILADOR CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 17
- 18. VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS DE 10 KG •Ajuste de 15 – 20 cm H2O •Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) •Frecuencia normal para la edad •Ajuste de acuerdo a PCO2 CPM •3 – 5 cm H2O •Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP •De 60 – 100% •Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP •Intente ajustar a máximo 60% FiO2 •Relación inspiración – espiración normal. •Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIE •Preferimos ventilación asistida que controlada •Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Ventilación por presión control 18
- 19. VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES DE 10 KG CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO •Ajuste de Vt de 6 – 10 mL kg •Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) •Frecuencia normal para la edad •Ajuste de acuerdo a PCO2 CPM •3 – 5 cm H2O •Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP •De 60 – 100% •Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP •Intente ajustar a máximo 60% FiO2 •Relación inspiración – espiración normal. •Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIE •Preferimos ventilación asistida que controlada •Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad Ventilación por volumen control 19
- 20. REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Canalizar dos vías SIEMPRE Osteoclisis CUANDO NO PUDE CALAIZAR Colocar catéter central SOLO EN CASO DE REQUERIR AMINAS Colocar línea arterial SIEMPRE QUE REQUIERA AMINAS 20
- 21. REANIMACION HÍDRICA Cristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para 10 – 15 minutos Administrar las que sean necesarias para conseguir metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e iniciar aminas Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 21
- 22. REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS FC normal TA normal Lactato < 2 mmol/L Déficit de base < 5 mEq/L Uresis de al menos 1 mL kg hora Llenado capilar < 3 segundos Recuperación del estado neurológico CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 22
- 23. CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico •(Grado 1B). 23
- 24. REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Detener reanimación hídrica si hay estertores o hepatomegalia • Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no se han cumplido los objetivos • Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente 24
- 25. TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO Choque hiperdinámico Piel caliente Llenado capilar en flash Hipotensión arterial o normal Lactato normal o > 2 mmol/L Taquicardia o FC normal ECG normal o discreto déficit neurológico Uresis normal u oliguria Choque hipodinámico Piel fría Llenado capilar a > 5 s Hipotensión arterial Lactato > 2 mmol/L Taquicardia o bradicardia Déficit estado de conciencia Oliguria o anuria CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 25
- 26. AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO 1. Tipo de choque 2. Optimice precarga 3. Titule aminas 4. Consiga los objetivos 5. ¿Sigue en choque? CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 26
- 27. ¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA? Determino el tipo de choque: hiperdinámico o hipodinámico Tomo gasometría central y arterial Calculo la diferencia arterio - venosa y el índice de extracción de oxígeno CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 27
- 28. DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE OXÍGENO • Hb x 1.34mg/dL x saO2 + 0.003 x pO2 CaO2 • Hb x 1.34mg/dL x svO2 + 0.003 x pO2 CvO2 • CaO2- CvO2 Da - v CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 28
- 29. DIFERENCIA ENTRE CHOQUE HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO Choque hiperdinámico • Da-v O2 < 2 vol.% • IEO2 < 15 % • SaO2 > 70% Choque hipodinámico • Da-v O2 < 2 vol.% • IEO2 < 15 % • SaO2 > 70% CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 29
- 30. AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO Choque séptico Hiperdinámico SvO2 > 70% IEO2 < 15% Da – v < 2 vol% Norepinefrina 0.1 µg kg minuto Hipodinámico SvO2 < 70% IEO2 > 30% Da – v > 5 vol% Dobutamina 5 – 10 µg kg minuto CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 30
- 31. EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 31 Choque hiperdinámico (Caliente) Choque hipodinámico (Frío) Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto Valoración cardiorrespiratoria
- 32. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 32 ¿Persisten los datos de choque? Choque refractario a aminas Riesgo de insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en SSF
- 33. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 33 Choque caliente Hipotensión SVCS > 70% ¿Persisten datos de choque? Choque frío Hipotensión SVCS < 70% Choque frío Normotensión SVCS < 70% Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina Milrinona 0.5 - 1µg kg minuto Vasodilatador nitroprusiato de sodio o nitroglicerina Titular volumen Epinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto
- 34. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 34 ¿Persisten datos de choque? Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto cardiaco Oxigenación por membrana extracorpórea ¿Persisten datos de choque?