Aspectos legales en los registros clínicos de enfermería

ASPECTOS LEGALES EN LOS
REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA
LAS 13 REGLAS PARA ELABORAR
LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
LIC. ENF. ARACELI JUAREZ GARCIA
AGOSTO 2016

INTRODUCCIÓN
La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la
existencia de documentos a través de los cuales los profesionales
dejamos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo en el
proceso de cuidar.
Si las enfermeras no registramos nuestras actuaciones, es imposible
constatar que es aquello imprescindible y específico que aportamos a la
atención de la salud de las personas, imposibilitando el desarrollo de la
disciplina enfermera y por tanto incumpliendo un principio ético
profesional y sobretodo legal
Es imposible alcanzar el nivel de profesionalización de una actividad si
ésta no queda recogida en documentos que posteriormente puedan ser
sometidos a análisis y contrastación.

TODA PERSONA TIENE DERECHO A
LA PROTECCION DE LA SALUD
A NINGUNA PERSONA PODRA IMPEDIRSE QUE SE
DEDIQUE A LA PROFESION, INDUSTRIA, COMERCIO O
TRABAJO QUE LE ACOMODE, SIENDO LICITOS.
ARTICULO 7. DELITO ES EL
ACTO U OMISION QUE
SANCIONAN LAS LEYES
PENALES.

IATROGENIA Y MALA PRÁCTICA
La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente
de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud.
Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los
procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por
acción u omisión de los prestadores de servicios. El profesional de enfermería puede verse
involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en aspectos físicos o biológicos,
psicológicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. La mala
práctica (o malpraxis) es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir
iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas:

Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del
paciente que le provoque un daño.
Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos
necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar
un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios.
Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de
habilidad del profesional de enfermería para aplicar en el paciente
los procedimientos necesarios durante su atención y que son
atribuibles a su ámbito disciplinar.

De una mala práctica de enfermería pueden derivarse tanto conductas
tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos:
Delito culposo: Es aquella conducta ilícita y delictiva en la que se
ocasiona daño a otra u otras personas, pero en la que no hubo la
intención de dañar (puede deberse a negligencia, ignorancia o
impericia).
Delito doloso: En este caso la conducta ilícita y delictiva tuvo
intencionalidad. Esto es, que el daño se ocasionó de manera consciente
y voluntaria.

RESPONSABILIDAD CIVIL
• Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera
“responsable” a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurídico, es
susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurídica siempre
lleva implícito un “deber”. El deber u obligación legal es una conducta
que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir.
• La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el
cumplimiento o incumplimiento de tal obligación. Por ejemplo, la
enfermera (o) tiene el deber de no dañar, y cuando no cumple con
ello, comete un acto ilícito, por lo tanto será responsable del daño y
deberá pagar por él. Así, la responsabilidad civil es la obligación de
indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por
un riesgo creado (Bejarano Sánchez

CAUSAS DE RESPONSABILIDAD
CIVIL
• Responsabilidad por los hechos propios: Cada quién es responsable de su
propia conducta.
• Responsabilidad por hechos ajenos: Se refiere a la responsabilidad de las
personas de evitar que otras cometan hechos dañinos. Al respecto, hay dos
grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero están los niños y
los incapacitados (por ejemplo: Los padres son responsables de los actos de
sus hijos).
En el segundo están los daños causados por empleados y representantes.
Tiene que ver con la selección del personal y con la supervisión técnica o
administrativa del mismo, entre otros.
• Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el daño fue
causado por cosas u objetos, el dueño de ellos será responsable de las
consecuencias.

RESPONSABILIDAD PENAL
El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de
incurrir en conductas que constituyen infracciones a la
normatividad jurídica. Este tipo de faltas en su mayoría, están
establecidas en el Código Penal Federal y en las leyes
reglamentarias, relativas al ejercicio de las profesiones, y en un
momento dado, aunque no haya una legislación específica,
pueden aplicarse a la enfermería.
Debido a la naturaleza propia de la práctica de enfermería, los
casos legales en los que con mayor frecuencia puede
involucrarse el profesional de enfermería son

• Revelación de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a la
revelación de información de tipo confidencial, confiada a la enfermera
(o), por parte del paciente (Título Noveno).
• Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisión de actos delictivos,
ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional (Artículo 228).
• Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de datos,
información, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad
(Artículo 246).
• Usurpación de profesión: Se aplica a aquellos casos en que sin tener un
título y una cédula profesional para ejercer una profesión reglamentada,
se atribuya el carácter de profesionista, realice actos de esa profesión y
ofrezca públicamente sus servicios con el objeto de lucrar (Artículo 250).

• Lesiones y homicidio: Es el punto más delicado y trascendente del
trabajo en que el profesional de enfermería puede incurrir. Puede
tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias
ya mencionadas anteriormente (Artículos 288 y 302).
• Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente
relacionados con el trabajo de enfermería. El artículo 331 (Código
Penal Federal) establece la suspensión del ejercicio profesional por un
período de 2 a 5 años, además de otras sanciones.
• Abandono de personas: Se refiere a la no atención de personas
incapaces de cuidarse a sí mismas (niños, ancianos, etc., o a las
personas enfermas), teniendo obligación de cuidarlos (Artículo 335).

REGISTRO DE ENFERMERIA
• Documentación donde queda recogida toda
la información sobre la actividad de
enfermería referente a una persona concreta

REGLA No.1
ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE
COMUNICACIÓN. Una caligrafía ilegible confunde
• ¿Cómo afecta una caligrafía descuidada?
• El abogado del demandante ampliaría sus notas,
mostraría al tribunal y diría:
• ¿Cómo sabemos lo que hay escrito aquí? La enfermera
no se tomó el tiempo de redactarlo claramente, es
evidente que mi cliente no recibió los cuidados
necesarios y solicita que la enfermera lea sus notas…

REGLA No.2
REDACTAR SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA
Crea la misma impresión que la caligrafía ilegible. Un abogado la
utilizaría para dar a entender que la enfermera carece de la
formación profesional necesaria.
RECOMENDACIONES:
• Un diccionario en la unidad de enfermería
• Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se
escriben incorrectamente
• Redactar frases claras y concisas
• Identifique claramente el sujeto de la frase

REGLA No.3
ESCRIBIR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO,
ROJA, VERDE O AZUL Y USAR EL HORARIO
ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL.
• El horario establecido suele basarse en un reloj de 24
hrs.
• Especificar si algo ha sucedido por la mañana o la
tarde
• Evitar confusiones

REGLA No.4
USAR ABREVIATURAS AUTORIZADAS
• Los hospitales deben tener un listado de abreviaturas
aceptadas,
• Revisión periódicamente para actualizar el listado.
Ejemplo: (ACV) Accidente Vascular Cerebral o Angulo
Vertical Costal, (HTA) Hipertensión Arterial o
Histerectomía Total Abdominal

REGLA No.5
TRANSCRIBIR DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES
• Deben ser revisadas por una segunda persona, la cual deberá comprobar su exactitud
• Contar con un método para comprobar errores de transcripción una vez cada 24 hrs.
• Firmar y escribir la fecha en la hoja para verificar que han efectuado la revisión de la hoja de registro
de medicación C/24 hrs.
• Cuando una orden no sea clara, solicitar al médico que la escribió que la aclare
• Si un médico se le conoce por su mala caligrafía solicitarle que lea la prescripción antes de dejar la
unidad
• Evite tomar ordenes telefónicas o verbales, en caso de tomarlas repita la orden e incluya el nombre del
paciente
• Anotar cualquier orden de interrupción del medicamento
• La administración adicional de dosis no autorizadas podría agravar su responsabilidad en caso de que
el fármaco cause reacciones adversas

REGLA No.6
ANOTAR TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
• Cada medicamento que administre anote la fecha, hora y sus iniciales
• Anotar las zonas de todas las inyecciones parenterales. Si un paciente resulta
lesionado por una inyección el abogado investigara ambos registros y que enfermera
utilizó esa zona
• Anotar toda información acerca de los medicamentos, si decide interrumpir un
medicamento y no logra localizar al médico, anote los intentos que hizo para hablar
con él y la razón que tuvo para interrumpir el medicamento y avise a su jefe inmediato
• Si otra persona administra el medicamento, anotar el nombre y la hora en que lo hizo
• Anote su evaluación antes y después de la administración del medicamento
• Cuando es preciso realizar un informe del incidente; deberá anotar claramente la
información objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa

REGLA No.7
REALICE OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS
• Redactar las notas, después de hacer una observación o proporcionar unos cuidados: Si deja los
registros para el final del turno puede olvidar los detalles importantes, de preferencia realice las
notas al pie de la cama del paciente.
• En caso de no ser posible realizar las notas de esa forma, redacte notas en un cuaderno que pueda
guardar en el bolsillo, apunte frases clave, horas y transcribir posteriormente de forma inmediata a la
hoja de enfermería (antes de irse a cenar o tomar algún descanso)
• Anotar la rubrica en la hoja de enfermería colocando la primera letra de su nombre y su primer
apellido, así como su clave, numero de empleado o matricula
• ¡¡¡IMPORTANTE!!!
• REGISTRE LOS SIGNOS VITALES COMPLETOS AL INICIO Y TERMINO DE LA JORNADA, DE
ACUERDO AL ESTADO DEL PACIENTE Y CUANTAS VECES SEA NECESARIO. UTILICE SU JUICIO
PROFESIONAL.

REGLA No.8
NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA O
LAS OBSERVACIONES ANTES DE TIEMPO PORQUE
PUEDE OCASIONAR NOTAS INEXACTAS U OMISIONES.
• Las notas de enfermería reflejan la respuesta del
paciente a las actividades y cuidados que usted le está
proporcionando; las anotaciones anticipadas
comprometen la credibilidad de todos los registros

REGLA No.9
IDENTIFICAR CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL
EQUIPO DE SALUD.
• La información que se redacte debe estar basada en los conocimientos
más recientes sobre los cuidados, si no es así usted tiene que decirle
• En algunos hospitales a los auxiliares de enfermería no se les permite
que hagan anotaciones, pero sí pueden anotar en los gráficos para
anotar los signos vitales, el resto lo anotará la enfermera general
• En caso en que, si se le permita en el hospital a la auxiliar de enfermería
realizar registro de sus cuidados, deberá anotar de igual forma la
Primera letra de su nombre y su primer apellido, así como su clave,
numero de empleado o matricula

REGLA No.10
REDACTAR LAS NOTAS EN LOS ESPACIOS
ADECUADOS
• Un espacio en blanco implica que usted no pudo
brindar todos los cuidados o valorar por completo al
paciente
• En caso de que la información requerida en un
registro no corresponda a un paciente, escriba (NA)
“Para no aplica”

REGLA No.11
NO PAREZCA VACILANTE
• Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye
un líquido de color rojo vivo de la incisión del paciente o
APARENTEMENTE ha dejado de respirar
• Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la
enfermera no sabía lo que estaba haciendo
• En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo
que usted vio o hizo

REGLA No.12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
• El abogado del demandante buscará cualquier cosa que
pueda poner en duda la exactitud de los registros, ejemplo:
Hay enfermeras que borran errores o los eliminan con
correctores o rayas negras.
• Estas prácticas constituyen señales de alarma para el
abogado
• NUNCA intente cubrir un error
• Puede evitar la tentación retirando el corrector de cualquier
área que trabaje con los registros

PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LAS
ANOTACIONES EQUIVOCADAS
• Trace una línea sobre la anotación de modo que siga siendo legible,
Ejemplo: Signos bitales vitales, masculino
• Escriba las palabras “anotación incorrecta” encima o al lado de las
palabras originales, Ejemplo:
Ministración de medicamentos. Anotación incorrecta. No se ministraron por
indicación medica
Ministración de medicamentos. No se ministraron por indicación medica
(Ministración de medicamentos) No se realizó por indicación medica
• No utilice el término “error”, el tribunal lo asocia con un error clínico que
afectó al paciente
Anotación incorrecta
Femenino

REGLA No.13
NO PAREZCA VACILANTE
• Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye un
líquido de color rojo vivo de la incisión del paciente o
APARENTEMENTE ha dejado de respirar
• Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la
enfermera no sabía lo que estaba haciendo
• En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo que
usted vio o hizo

ASPECTOS IMPORTANTES
• LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO ESTA HECHO
• El personal de enfermería debe registrar sus acciones y exigir registros
correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescritas por
terceros
• Los registros de enfermería son documentos legales que pueden
emplearse en beneficio de uno mismo y del personal de enfermería que
estuvo involucrado en la atención del paciente, para la defensa ante una
implicación legal
• Si el expediente fue alterado, las notas de enfermería tienen el soporte
legal necesario para demostrar la atención de enfermería

MANDAMIENTOS PARA EVITAR
PROBLEMAS LEGALES
• El enfermo NO ES OBJETO, ES UN SER HUMANO con perdida de la salud y con muchas
necesidades
• No mentir. Para mantener una mentira se necesitan 10
• Ser prudente, sensato con buen juicio, significa tener el criterio adecuado y una conducta
profesional que surja del razonamiento y la información
• Adquirir pericia. Todo profesional debe mantenerse actualizado, acreditar su formación y
demostrarla con hechos
• Ser diligente, cuidadoso, esmerado, tener iniciativa, estar al servicio del paciente
considerándolo un TODO
• Dejar constancia de lo que hacemos, en la justicia lo que no esta escrito no existe
• Informar al paciente por objetivos
• Hacer sentir a los familiares como COLABORADORES. El 20% de los juicios es inducido y
fomentado por los familiares

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